陈聪聪,孙 倩

脑出血指非外伤性脑实质内出血,病因多样,绝大多数由高血压合并小动脉硬化的血管破裂引起,在我国多发于中老年男性群体。其具有发病急、病情凶险以及死亡率较高等特征[1-2]。临床中常用传统康复等手段治疗脑出血手术后病人,传统康复治疗能有效给予病人足量休息,保证生命状况稳定,但是传统康复治疗使病人常处于卧床休息状态,不利于术后肌运动等体功能恢复[3-4]。本研究旨在探讨主动式-早期高强度肢体功能锻炼对脑出血手术病人躯体功能、姿势控制能力及机体组成成分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月—2022年8月我科收治的113例脑出血手术病人作为研究对象。纳入标准:根据《中国脑出血诊治指南》[5]中诊断标准确诊为脑出血;病人、家属签署知情同意书。排除标准:非脑出血手术术后者;非首次脑出血者;还未脱离生命危险、生命体征不稳定者;患有心、肝、肾等其他器官、组织功能障碍者;患有帕金森或感觉运动障碍等症状者;依从性差或神经意识异常者。按治疗方案不同分为被动组56例、主动组57例。被动组:男31例,女25例;年龄23～65岁(43.86±20.72)岁;体重52～96(73.46±21.49)kg;小脑出血14例,脑叶出血18例,丘脑出血8例,基底节出血16例。主动组:男29例,女28例;年龄26～64(45.85±19.13)岁;体重49～108(78.92±29.18)kg;小脑出血9例,脑叶出血16例,丘脑出血8例,基底节出血24例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

两组病人术后均给予常规治疗:对症给予神经节苷脂营养脑神经,定时给予生命体征检测,给予流状营养丰富的食物(如芹菜粥、山药粥),禁食辛辣、刺激性食物等。被动组在常规治疗措施上增加被动式肢体功能锻炼的治疗方案,即采用中医推拿手法。1)对病人四肢、躯干等部位进行按压、揉搓,使病人下肢肌肉放松同时促进下肢血液循环。2)病人取半坐卧位,施术医生双手握住病人左手腕的两侧、使病人产生轻微的牵拉感,然后术师用腕自然发力使病人左侧上肢有远端向肩部产生轻微幅度的抖动(频率约每分钟150 次),右侧同左侧。3)取半坐位,术者左手扶其左肩关节上部,另一只手托起病人的肘关节并将前臂搭在术者前臂上,然后缓慢地顺时/逆时针转动病人的左肩关节,右肩同上。4)病人取平卧位,术者左手托起病人左脚踝处、右手自然捏住左膝关节处,使膝关节处以及髋关节处成90°并使大腿与左膝关节上半部固定,左手抓住左脚踝使左小腿做缓慢的顺时/逆时针运动,右侧同上。5)取平卧位,术者左手握住左踝关节、右手则扶住膝关节下半截,使病人左下肢进行缓慢地屈伸膝关节和髋关节运动,右侧同上。6)取平卧位,术者左手握住左踝关节、右手则扶住膝关节下半截,先将病人膝关节、髋关节呈90°,然后双手同时做同方向运动使髋关节作缓慢的顺时/逆时针摇动动作,右侧同上。每个动作每次5～10 min,每天2次。

主动组在常规基础上给予主动式-早期高强度肢体功能锻炼的干预方案:1)病人清醒后给予观看主动训练教程,并由专业人员陪同讲解;2)在病人病床的高架上固定好弹簧拉力辅助器,然后指导病人双手抓住两侧拉力环做向下拉动作20次;3)让病人双手抓紧辅助杠同时用力将其身体抬离床面约15 cm,每次做20下;4)由专业人员辅助病人做下肢的蹬腿动作35次。锻炼时给予病人心电监护,行持续记录,并依照其生理状态对锻炼的强度进行对症调整。

1.3 观察指标

1.3.1 躯体功能

采用Fugel-Meyer运动量表分别在干预第1天上午以及干预最后1 d上午检测病人的躯体功能评分。

1.3.2 姿势控制能力

分别在干预第1天早上及干预最后1 d早上观察记录对比两组病人睡醒睁眼后1 min内的轨迹移动速度、轨迹外周面积以及轨迹长度,数值越高说明病人的姿势控制能力越差。

1.3.3 机体组成成分

分别在干预第1 天早上以及干预最后1 d早上利用人体成分分析仪测量两组病人的肌肉总量、骨骼肌、体脂肪以及机体水分水平。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前后躯体功能评分比较 单位:分

表2 两组病人干预前后轨迹移动速度、外周面积以及轨迹长度比较

表3 两组病人干预前后机体组成成分比较 单位:kg

3 讨论

脑出血发病急,是急性脑血管病中最严重的一种,脑出血发病多是因为病人情绪突然发生激变等情况使血液流速突然加快,进而使大脑内血管无法承受血液压力而发生崩裂导致,病人常呈现意识异常等症状[6-7]。据研究近年我国国民脑出血的风险约39%,这和我国近年社会竞争压力逐年增大、社会消费/物价水平逐年升高有关,且近几年我国脑出血病人死亡率高达约2.4%[8-9]。临床中常用传统康复等手段治疗脑出血术后病人,传统康复治疗可保证病人充足的休息,帮助病人恢复其生命状况,但传统康复治疗拥有让术后病人长期卧床无法保证运动量促进其肢体功能恢复的缺点[10]。本研究旨在探讨主动式-早期高强度肢体功能锻炼对脑出血术病人躯体功能、姿势控制能力及机体组成成分的影响。

大脑中动脉系豆纹动脉尤其其外侧支是脑出血的易发部位,当豆纹动脉破裂后出血会直接扩散于大脑壳核内,对大脑中感觉神经中枢、异侧控制神经中枢产生压迫,使该神经中枢受到不可逆损伤甚至由于血管破裂而失去营养氧分产生神经中枢坏死等重症,进而致使脑出血术后病人的大脑中感觉神经等中枢系统无法产生/传递有效神经指令,导致躯体发生不受控、无触感等症状,降低病人的躯体功能水平,因此躯体功能评分不仅代表病人躯体的功能水平,还代表病人大脑感觉中枢、同异侧控制等神经中枢以及大脑中动脉豆纹动脉的恢复程度[11-12]。既往研究发现早期给予主动性肢体锻炼康复治疗,能有效促进病人血液循环,增加脑部血管内血液的新陈代谢,为脑神经康复提供大量营养成分,促进神经愈合;而相较单一的锻炼方式,主动肢体康复锻炼配合中医推拿能够通过给予肌体外力触感刺激外周神经末梢向神经中枢传递信号,促进信息传递通道形成愈合,进而提高病人的肢体控制等躯体功能,提高躯体功能的评分[13-14]。因此,本研究结果显示,干预后主动组病人躯体功能评分明显高于被动组。

当脑出血病人的丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂出血后,血块会对病人的丘脑组织产生压迫,进而使丘脑内下丘脑、丘脑外侧核等脑组织产生损伤甚至缺血性坏死,导致术后病人发生偏身控制能力、深浅感觉以及平衡控制等功能障碍,使病人重心控制能力降低致使轨迹移动速度、轨迹外周面积及轨迹长度等数值上升[15-16]。本研究发现中医推拿疗法能通过肢体外周神经末梢有效给予病人脑组织信息刺激,激活人脑组织的可塑性,促进丘脑组织吸收营养物质使受损部位恢复,而主动性肢体功能锻炼能促进丘脑活动管理神经的活跃性,促进丘脑神经系统的重组和恢复,重建平衡控制等功能,提升重心控制能力,降低轨迹移动速度、轨迹外周面积及轨迹长度等数值[17-18]。因此,本研究结果显示经干预主动组病人轨迹移动速度、轨迹外周面积以及轨迹长度数值均低于被动组,姿势控制能力强于被动组。

病人因为血压高导致尾状核头出血,而尾状核又处于侧脑室旁、尾状核头则突入侧脑室形成外壁,故尾状核头出血极易造成淤血侵入脑室压迫大脑中枢导致消化中枢、脑干等脑神经中枢组织发生不可逆损伤,使脑出血病人于术后仍发生食欲缺乏或间歇性呕吐恶心等症状,引发肌肉萎缩等现象。本研究同既往研究结果一致,发现给予术后病人早期的主动性肢体功能锻炼方案干预能对病人躯体进行有效、对症适量的锻炼,定时足量的锻炼可有效刺激病人的肌肉内纤维轻微受损并生成大量氨基酸,而休息期间术师的推拿则能有效促进病人肌肉吸收消化内的氨基酸,能加快血流提高肌肉的营养供给,进而促进肌肉纤维增长,进而防止病人机体内肌肉量的减少、体脂率的增高[19-20]。因此,本研究结果显示干预后主动组病人肌肉总量、骨骼肌以及机体水分等水平均高于被动组,而体脂肪水平低于被动组。

综上所述,主动式-早期高强度肢体功能锻炼能有效提高脑出血术后病人机体内的肌肉总量、骨骼肌及机体水分水平,能有效刺激脑内受损神经中枢恢复,降低其轨迹移动速度、轨迹外周面积以及轨迹长度,增强姿势控制能力以及躯体运动功能。当然本次研究的研究对象较少,案例较为单一,需要后续研究来持续验证本研究结果。