张杭洲,朱岩洁,王菲,娄静,徐娇娇,侯留法,赵雷

[河南省中西医结合医院(河南省中医药研究院附属医院) 肝胆脾胃科,河南 郑州 450004]

乙肝肝硬化主要是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所致,大部分进展为肝硬化或终末期肝病[1]。乙肝肝硬化形成与肝细胞损伤有关,纤维瘢痕组织增多,进而造成肝脏弥漫性纤维化、再生结节形成[2]。临床治疗乙肝肝硬化主要以抗病毒、保肝及肝移植等为主,福富马酸替诺福韦二吡呋酯是抗病毒药物,可用于治疗慢性乙肝,有效阻碍HBV逆转录过程,从而发挥抗病毒作用[3]。中医认为乙肝肝硬化与肝失疏泄、肝气凝结、肝肾亏虚等有关,治疗当以活血祛瘀、疏肝健脾为准则,而健脾化瘀汤药是经典名方,治疗该病效果确切。转化生长因子-β1(transforming growth factor- β1,TGF-β1)/Smad信号通路与抗纤维化密切相关,且中药干预TGF-β1/Smad信号通路治疗肝纤维化效果明确[4]。本研究基于TGF-β1/Smad信号通路探讨健脾化瘀汤抗肝硬化的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年12月至2022年10月在河南省中西医结合医院诊治80例的乙肝肝硬化患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,各40例。对照组:男25例,女15例;年龄25～68(49.44±7.84)岁;病程1～7(4.11±1.12)a。治疗组:男29例,女11例;年龄 25～39(47.57±7.38)岁;病程1～7(4.34±1.01)a。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:西医符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]诊断标准;中医符合《病毒性肝炎中医辨证标准》[6]诊断标准;血清乙型肝炎表面抗原阳性或既往乙型肝炎表面抗原阳性>6个月;经肝活检病理确诊存在肝硬化;处于代偿期;无严重并发症;患者及家属对研究内容知情,签署知情同意书。(2)排除标准:合并恶性肿瘤;酒精性或非酒精性肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病、药源性肝病等其他原因所致的肝硬化;有精神疾病;造血系统疾病;心、肝、肾功能障碍;近6个月内接受免疫调节剂。

1.3 治疗方法

(1)对照组接受常规保肝、降酶、退黄等基础治疗。口服富马酸替诺福韦二吡呋酯胶囊(福建广生堂药业,国药准字H20170005),每次0.3 g,每日1次,晚餐后服用。(2)治疗组在对照组的基础上接受健脾化瘀汤治疗。汤药组成:生白芍、生牡蛎各30 g,生麦芽、丹参、党参、鳖甲各15 g,柴胡、鸡内金、枳壳、生白术、莪术、桃仁、土元各10 g,炙甘草6 g,水(1剂)煎煮为200 mL,分2次服用,每日1剂。治疗6个月。

1.4 观察指标

(1)临床疗效[7]。显效为临床体征和症状消失,肝功能基本恢复正常,肝纤维化改善>50%;有效为体征与症状改善明显,肝功能、肝纤维化有改善;无效为未达到以上标准。(2)中医证候积分。食欲不振、倦怠乏力、胃脘胀满、胁肋疼痛,分别计3分(重)、2分(中)、1分(轻)、0分(无)。(3)肝功能指标。收集患者空腹静脉血5 mL,使用全自动生化分析仪检测白蛋白(albumin,ALB)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyltranspeptidase,GGT)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)。(4)肝纤维化指标。两组空腹静脉血经离心后,采用放射免疫法检测Ⅲ型前胶原(procollagen type Ⅲ,PCⅢ)、Ⅳ胶原蛋白(Ⅳ type collagen,Ⅳ-C)、透明质酸(hyaluronic acid,HA)。(5)肝硬度。采用肝脏瞬时弹性检测仪检测。(6)TGF-β1/Smad信号通路相关mRNA。采用实时荧光定量PCR检测,使用TRIzo试剂盒提取各组血清总RNA,逆转录合成cDNA,使用SYBR Green PCR Master Mix试剂盒进行扩增反应,以2-△△Ct法计算TGF-β1、Smad3、Smad5 mRNA水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(n,%)

2.2 中医证候积分

两组治疗前中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组治疗食欲不振、胃脘胀满、倦怠乏力、胁肋疼痛评分降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医证候积分比较分)

2.3 肝功能指标

两组治疗前ALB、TBIL、GGT、GPT差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗3、6个月TBIL、GGT、GPT降低,治疗组低于对照组(P<0.05);两组治疗3、6个月ALB升高,治疗组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肝功能ALB、TBIL、GGT、GPT比较

2.4 肝纤维化指标

两组治疗前PCⅢ、Ⅳ-C、HA差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗3、6个月Ⅳ-C、PCⅢ、HA降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肝纤维化指标PCⅢ、Ⅳ-C、HA比较

2.5 肝硬度

两组治疗前肝硬度值差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗3、6个月肝硬降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组肝硬度值比较

2.6 TGF-β1/Smad信号通路相关mRNA水平

两组治疗前TGF-β1、Smad3、Smad5 mRNA差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组治疗3、6个月TGF-β1、Smad3、Smad5 mRNA降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组TGF-β1/Smad信号通路相关mRNA水平比较

3 讨论

HBV持续侵袭肝细胞造成组织变性坏死或微循环障碍,诱导炎症反应,最终刺激肝纤维化进展加剧[8-9]。富马酸替诺福韦二吡呋酯胶囊可抑制HBV逆转录合成cDNA,达到治疗目的[10],但单独用药疗效有限,长期用药也可能出现副作用[11]。

中医将肝硬化归为“积聚”“胁痛”“癥瘕”范畴[12]。临床上研究证实,健脾化瘀汤可有效改善患者肝功能[13]。本研究结果显示,治疗组临床总有效率高于对照组,中医证候积分改善优于对照组。分析原因:健脾化瘀汤方中柴胡可疏肝解郁、肝气调达,为君药;白芍酸苦微寒,可养血调经、平肝止痛,为臣药;生白术、党参健脾,可气血有源、运化有权;枳壳健脾理气、行滞消胀;莪术、鳖甲、桃仁、丹参、生牡蛎可活血化瘀、软坚散结、消积止痛,为佐药;配合健胃消食鸡内金、生麦芽,可保肝益气、健脾和胃,炙甘草可益气补中、缓急止痛,全方共奏具有疏肝健脾、化瘀散结之效。

本研究结果显示,治疗组TBIL、GGT、GPT、PCⅢ、Ⅳ-C、HA低于对照组,ALB高于对照组,这与李红阁等[14]研究结果一致。柴胡、党参、丹参、莪术等具有抗病毒、抗炎、保肝、减轻肝损伤和肝纤维化等药理活性[15]。动物实验研究显示,健脾化瘀汤可有效减少肝硬化大鼠肝纤维化组织形成,减轻肝组织氧化损伤[13]。此外,治疗后两组肝硬度降低,且治疗组低于对照组,可能是因为健脾化瘀汤方中鳖甲可有效抑制结缔组织异常增生,降低肝硬度,联合富马酸替诺福韦二吡呋酯胶囊治疗可协同改善患者肝功能。

本研究结果显示,治疗组TGF-β1、Smad3、Smad5 mRNA低于对照组。TGF-β1通过调控相关受体激活下游Smad蛋白因子,介导参与多种生物学效应[16],抑制TGF-β1/Smad信号通路激活可有效减轻肝组织纤维化。

4 结论

健脾化瘀汤可改善乙肝肝硬化患者肝功能及肝硬度,作用机制可能与抑制TGF-β1/Smad信号通路激活有关。但具体作用机制尚不清楚,下一步本研究通过建立肝硬化大鼠模型,以探究健脾化瘀汤可能通过调控TGF-β1/Smad信号通路对大鼠模型肝纤维化、肝功能的机制研究。