孙福海,贾小飞,武利娟,丁奇贤

(平顶山市第一人民医院 神经内科一病区,河南 平顶山 467000)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)为临床常见脑血管疾病,具有较高致死率与致残率,发病机制复杂,与神经细胞凋亡、氧化应激以及炎症反应等有关[1]。统计结果显示,AIS位居我国居民死亡原因第2名,并呈逐年升高态势[2-3]。静脉溶栓可促进血管再通、神经功能的恢复[4],但溶栓后可能留有后遗症。复方曲肽是营养神经的药物,可有效预防血栓形成,改善脑组织代谢,促进受损神经修复,抑制自由基形成,但单药治疗对部分脑神经损伤较严重的患者疗效有限[5]。依达拉奉右莰醇可发挥神经保护功能[6]。鉴于此,本研究旨在探讨静脉溶栓后依达拉奉右莰醇联合复方曲肽辅助治疗AIS的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年7月至2022年9月平顶山市第一人民医院收治的108例AIS患者,依据入院顺序,分为单药组和联合组,各54例。单药组男32例,女22例;年龄50～68(58.73±4.28)岁;梗死位置23例皮质区、14例皮质下、12例脑干、5例小脑;梗死原因23例大动脉硬化、17例小血管闭塞、14例心源性栓塞;36例吸烟,38例饮酒,27例冠心病,46例糖尿病。联合组男30例,女24例;年龄49～69(59.12±4.69)岁;梗死位置24例皮质区、13例皮质下、14例脑干、3例小脑;梗死原因25例大动脉硬化、19例小血管闭塞、10例心源性栓塞;38例吸烟,35例饮酒,28例冠心病,44例糖尿病。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究方案经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中诊断标准;经过颅脑CT、磁共振成像等确诊;发病时间<5 h,具有静脉溶栓治疗指征;入组前3个月未接受溶栓、抗凝等治疗;6个月无脑血管意外史或者手术史;患者或家属同意本研究治疗方案,且签署协议书。排除标准:同期接受其他研究;磁共振成像、CT诊断是多叶梗死、脑出血;伴有血液疾病;伴有心、肝、肾等器质性病变;伴有脑血管畸形、脑部肿瘤等其他中枢神经系统病变;伴原发性免疫缺陷病变;伴恶性心律失常。

1.2 治疗方法

(1)两组入院后接受对症支持治疗,即营养脑神经、改善脑循环、控制血糖血压等,采用阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG,生产批号S20160055)进行静脉溶栓治疗,药物剂量为0.9 mg·kg-1。(2)单药组。溶栓后将10 mL复方曲肽(吉林步长制药有限公司,国药准字H22026578)加入250 mL的9 g·L-1氯化钠注射液中,静脉滴注,每日1次,治疗14 d。(3)联合组。在单药组的基础上静脉滴注依达拉奉右莰醇注射用浓溶液(南京先声东元制药有限公司,国药准字H20200007),每次30 mg,每日2次,治疗14 d。

1.3 观察指标

临床疗效:治疗14 d后,参考美国国立卫生研究院卒中评定量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分评估。基本治愈为改善率≥80%;显效为45%≤改善率<90%;有效为8%≤改善率<45%;无效为NIHSS评分改善率<8%。基本治愈率、显效率、有效率的和为总有效率。

神经功能损伤和日常生活能力:采用NIHSS量表[8]评价患者的神经缺损状况。NIHSS量表包含运动状况、面瘫、视野等项目,总分0～42分,分值越低,神经功能损伤越轻;采用Barthel指数(Barthel index,BI)[9]评价患者的日常生活能力,主要包含平地行走、自行穿衣、自行如厕等方面,总分0～100分,得分与生活自理能力成正比。

血液流变学指标:收集患者空腹外周肘静脉血3 mL,检测血浆黏度(plasma viscosity,PSV)、全血高切黏度(the high-cut viscosity of whole blood,HSV)、全血低切黏度(the high-cut viscosity of whole blood,LSV)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。

炎症因子:收集患者空腹外周肘静脉血3 mL,检测血清白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、Dickkopf同源物1(Dickkopf1,DKK1)、转位因子蛋白(the 18 kDa translocator protein,TSPO)水平。

预后:治疗后随访3个月,采用改良Rankin量表(menopause rating scale,mRS)[10]评估患者的预后情况。总分0～6分,分值越低,预后越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗14 d后,联合组临床总有效率高于单药组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.2 神经功能损伤和日常生活能力

治疗前,两组NIHSS评分、BI评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,两组BI评分均升高,NIHSS评分均降低,且联合组BI评分高于单药组,NIHSS评分低于单药组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BI、NIHSS评分比较分)

2.3 血液流变学指标

治疗前,两组PSV、HSV、LSV、FIB水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,两组PSV、HSV、LSV、FIB水平均降低,且联合组水平低于单药组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较

2.4 血清IL-1β、TNF-α、TSPO、DKK1水平

治疗前,两组血清IL-1β、TNF-α、TSPO、DKK1水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,两组血清IL-1β、TNF-α、TSPO、DKK1水平降低,且联合组水平低于单药组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清IL-1β、TNF-α、TSPO、DKK1水平比较

2.5 预后评分

治疗后随访3个月,两组均无失访病例。联合组mRS评分为(2.18±0.43)分,低于单药组的(3.77±0.38)分(t=20.361,P<0.001)。

3 讨论

AIS属于临床常见卒中类型[11],研究指出,我国住院AIS者发病3个月死亡/残疾率高[12]。静脉溶栓为卒中常见治疗方式,可改善临床症状,但可能会加重应激反应与炎症程度,不利于康复。

本研究结果显示,研究组临床总有效率、BI评分高于单药组,NIHSS评分、mRS评分低于单药组,与陈小妮等[13]研究结果一致。分析原因,复方曲肽由猪脑蛋白、猪脑神经节苷脂以及曲克芦丁混合所成,可作用至神经与血管,可降低血液黏度、阻滞血小板凝聚,并能清除自由基,改善血管通透性;猪脑蛋白和猪脑神经节苷脂可修复损伤神经,促进神经功能恢复,改善神经病变[14]。依达拉奉右莰醇能减轻组织损伤,减缓血管内皮和神经细胞过氧化,阻滞颈动脉壁硬化,优化血流状况,利于神经功能恢复[15]。

本研究结果显示,联合组IL-1β、TNF-α、TSPO、DKK1水平低于单药组。分析因为,AIS主要病理基础是动脉粥样硬化,炎症反应在动脉粥样硬化、不稳定斑块的形成、脱落与栓塞等过程中发挥重要作用。DKK1为近几年发现分泌性蛋白,其过度表达可加剧炎症反应和氧化应激反应,促进DKK1合成,促进细胞凋亡[16]。TSPO过度表达可增强血管内皮细胞摄脂能力,并能结合低密度脂蛋白,促进动脉粥样斑块形成,加剧脑组织的缺血损伤[17]。本研究结果显示,联合组PSV、HSV、LSV、FIB水平低于单药组,分析因为,依达拉奉右莰醇具有舒张血管的作用,具有强效的清除自由基和抗氧化作用,且其分子量较小,可通过血脑屏障,短期内达到有效的药物浓度,快速减轻脑部水肿,优化脑组织的循环与供养状况,达到改善患者血液流变学的作用[18]。

4 结论

依达拉奉右莰醇联合复方曲肽辅助静脉溶栓治疗AIS患者,可提高疗效,改善血脂水平、血液流变学以及预后,抑制炎症反应,稳定粥样斑块,促进神经功能恢复。