老年髋部骨折患者延迟手术的危险因素

2023-09-21杨小超

河南医学研究 2023年18期

杨小超

[焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院骨科二区,河南焦作 454000]

髋部骨折是老年患者常见的骨折类型之一[1]。老年患者由于自身功能下降,且多合并并发症,发生髋部骨折后会丧失行动能力,长期卧床,导致下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)、坠积性肺炎、泌尿感染等发生风险提高,不仅影响健康生活,且增加了经济负担[2-3]。目前,临床对于手术时机的抉择尚存在争议,部分研究认为早期手术可减少相关并发症的发生,但仍有部分研究认为合并严重并发症的患者应考虑延期手术,以预防相关并发症[4-5]。国外对延迟髋部手术的经济负担进行单中心经验研究分析发现[6],延迟手术患者的经济负担远超早期手术患者,且轻微并发症的可能性增加。因此,临床需及时分析影响老年髋部骨折延迟手术的危险因素,以减轻医疗公共基金的经济负担,改善预后。基于此,本研究回顾性分析150例老年髋部骨折患者的临床资料,基于多因素logistic回归模型分析影响老年髋部骨折延迟手术的危险因素,旨在为明确手术时间选择,制定早期手术相关措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年9月至2022年9月焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院150例老年髋部骨折患者的临床资料,男49例,女101例;年龄65～83岁,平均(73.48±5.62)岁;受教育程度初中及以下91例,高中至专科51例,本科及以上8例。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:经临床诊断为髋部骨折,且经影像学确诊;接受手术治疗;年龄≥65岁;临床资料完整。(2)排除标准:合并其他部位骨折;因肿瘤转移导致的病理性骨折;入组前已合并压力性损伤、肺炎等症状;合并肝、肾等器官功能不全;高能量损伤引起的骨折或并发症;凝血功能异常;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅴ级。

1.3 分组方式

根据患者入院至手术时间进行分组,将入院至手术时间入院<48 h的纳入早期手术组,将入院至手术时间≥48 h的纳入延迟手术组。

1.4 一般资料收集

收集两组一般资料,包括性别、年龄、受教育程度、骨折类型、ASA分级、基础疾病、手术方式、髋关节功能(Harris)评分[7]、精神功能障碍(痴呆、躁狂症等)、合并用药(利血平、氯吡格雷等)。

1.5 心、肝、肾功能检测

(1)心功能异常:①心脏射血分数(ejection fraction,EF)<50%;②磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)阳性,即CK-MB>5 μg·L-1;③肌钙蛋白(troponin,Tn)阳性,即Tn>0.2 μg·L-1;④心电图异常;⑤脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)>400 ng·L-1。(2)肝功能异常:①谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)或谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT)>正常值2倍;②肝功能的Child-Pugh分级≥7分。(3)肾功能异常:肌酐(creatinine,Cr)>177 μmol·L-1或2 mg·dL-1。(4)电解质紊乱:血清钠、氯、钾等指标异常。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料分析

早期手术组性别、年龄、受教育程度、骨折类型、手术方式、基础疾病与延迟手术组比较,差异无统计学意义(P>0.05);早期手术组ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、心、肝、肾功能异常、电解质紊乱、合并用药、精神功能障碍占比低于延迟手术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组老年髋部骨折患者一般资料比较

2.2 老年髋部骨折延迟手术的多因素logistic分析

将表1中比较差异有统计学意义的指标(ASA分级、心、肝、肾功能异常、电解质紊乱、合并用药、精神功能障碍)作为自变量,并赋值(见表2)。将老年髋部骨折延迟手术情况作为因变量(延迟=1,早期=0),经二分类logistic回归分析,自变量筛选为向前引入法,变量检验方法为似然比检验。结果显示,ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、心、肝、肾功能异常、电解质紊乱、合并用药、精神功能障碍是老年髋部骨折延迟手术发生的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表3。

表2 多因素logistic分析各变量赋值情况

表3 老年髋部骨折延迟手术发生的多因素logistic分析

3 讨论

髋部骨折后可伴有不同程度的疼痛及肿胀,严重限制日常活动,降低生存质量。目前,临床主要采用手术治疗老年髋部骨折,以稳定关节功能,降低疼痛程度,恢复行走能力,减少卧床与制动等为主要目的[8-9]。但目前国内外研究关于髋部骨折手术的最佳时机尚存在一定争议,如廖志文等[10]报道,老年髋部骨折手术时机的准确选择与术后康复、预后相关,对老年髋部骨折患者而言,可适当推迟手术时间。但Pincus等[11]研究显示,接受髋部骨折手术患者的等待时间与30 d病死率和其他并发症的风险增加具有一定关系。Yoon等[12]亦通过回顾性分析264例手术延迟>24 h的髋部骨折患者的临床资料发现,从受伤至手术平均时间127.4 h时,延迟髋部骨折手术导致静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的发生率相对较高。愈来愈多的研究表明,老年髋部骨折手术患者虽无需在入院后24 h内接受治疗,但仍需尽早接受手术干预[13-15]。但由于老年患者的相关身体指标较不稳定,在受到急性创伤后可引起剧烈的应激状态代偿能力下降,且老年患者合并一种或以上的基础疾病,在调整异常指标的同时仍会导致延迟手术的发生。

本研究经二分类logistic回归分析发现,ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、心功能异常、电解质紊乱、合并用药、精神功能障碍是老年髋部骨折延迟手术发生的危险因素,具体原因如下。(1)ASA分级多根据患者全身疾病的状态进行评分,得分越高则表明患者的系统性疾病相对越严重,耐受外科创伤的适应力降低,难以代偿髋部手术对机体造成的创伤,故需要延迟手术时间尽可能改善患者的全身功能状态,从而避免术后感染或降低病死率。(2)心功能异常为延迟手术的高危因素之一。临床需要借助超声心电图等方式对心脏情况进行评估,术前积极采取有效的治疗措施恢复心功能,从而确保早期手术的安全性。杨阳等[16]发现,心功能异常是影响老年髋部骨折延迟手术的危险因素,与本次研究结果一致。(3)电解质紊乱可严重影响患者的手术安全及效果,甚至威胁生命安全。如钾浓度紊乱可引起肠道麻痹、胃肠胀气、四肢酸软等,高钾则会引起心脏不适,如心律失常、心悸、胸痛等,增加手术的潜在风险与危害[17]。因此,针对电解质紊乱的患者,需密切监测血气分析,围手术期明确是否伴有电解质紊乱的情况,从而掌握内环境的变化,并采取积极有效的措施,以避免电解质紊乱对手术与老年患者机体造成的危害,保证手术安全性与有效性,促进术后恢复。(4)合并用药。本次将利血平与氯吡格雷作为合并用药进行分析,前者为降压常用药物之一,经口服后可通过消耗儿茶酚胺储存,但受到术中麻醉药物的影响可抑制心血管,从而引起低血压以及心率减缓。若术中的麻醉平面相对较高,需要通过机体交感神经系统兴奋进行代偿,但由于药物自身可消耗神经递质去甲肾上腺素(norepinephrine,NE),从而导致机体难以或无法代偿,增加了难治性低血压的发生风险。但Pailleret等[18]对服用氯吡格雷患者髋部骨折延期手术与早期手术的回顾性研究比较,结果发现,接受氯吡格雷治疗的髋部骨折患者早期手术并不会增加总体红细胞的损失或输血需求,但可能对输血时机造成影响,建议服用氯吡格雷的患者最好立即进行髋部骨折手术。(5)精神功能障碍。Pioli等[19]认为ASA Ⅳ～Ⅴ级或有痴呆的患者在髋部骨折治疗后效果不佳,且卧床风险增加20倍,死亡风险增加9倍,均提示精神功能障碍者风险提高。