汪际英,顾 洁,朱冬庆,王 彬,袁 娇 ,张鹏玉,吴颖生,杨 文,刘翠霞,杨 芳,吴洪涛,郭 翠

(1.银川市妇幼保健院儿保科,宁夏 银川 750001;2.银川市妇幼保健院新生儿科,宁夏 银川 750001;3.银川市妇幼保健院功能科,宁夏 银川 750001;4.银川国龙医院新生儿科,宁夏 银川 750001;5.银川市第一人民医院新生儿科,宁夏 银川 750001;6.银川市第二人民医院儿科 ,宁夏 银川 750004;7.银川市第三人民医院产科,宁夏 银川 750001;8.银川医相随互联网医院信息科,宁夏 银川 750004;9.北京淦江生物技术有限公司,北京 100176)

先天性心脏病(congenitalheart disease,CHD)是我国最常见的出生缺陷之一[1-2],患儿出生时即存在心脏或大血管的结构和功能异常。我国CHD发生率在活产新生儿中约为1%,且呈上升趋势,是新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡与残疾的首要原因[3-4]。CHD患儿若能早发现,尽早有效干预诊疗,可提高患儿的预后,因此,开展新生儿CHD筛查对于干预CHD出生缺陷至关重要[5-7]。

研究发现在新生儿期进行严密的CHD筛查、系统跟踪、随访,是降低CHD发生率有效的措施[8],且在心脏杂音听诊的基础上加上经皮血氧饱和度测量法(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)是目前最快捷、有效的CHD筛查技术[9],即CHD筛查双指标法,可明显提高对重症先心病的检出率[10]。本研究采用双指标法对银川市妇幼保健院分娩的新生儿进行CHD筛查,通过分析“银川市先心一体化信息管理系统”与人工管理两种模式在信息采集、结果录入、阳性召回、分级、转诊、随访等方面的差异,探究信息化系统管理模式在本地区新生儿CHD筛查项目的管理成效,为宁夏地区建立新生儿CHD筛查项目信息化管理体系提供银川模式,也为全国其他省份的CHD筛查管理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究以银川市妇幼保健院2018年分娩的6 424例新生儿、2020年分娩的7 589例新生儿为研究对象,入组新生儿需取得家属知情同意且签署知情同意书。所有正常分娩新生儿均纳入研究组。

1.2 信息采集与结果录入方式

本研究采用2种不同方式进行信息化采集。①2020年采用银川市先心一体化信息管理系统。信息采集:管理系统与医院HIS系统对接,新生儿母亲姓名、联系方式等基础信息自动化导入;结果录入:筛查和诊断结果自动上传至系统;“银川市先心一体化信息管理系”设有CHD高危因素孕产妇新生儿管理功能,孕产妇通过扫描系统二维码在银川市先心一体化信息管理平台移动手机端填写调查表完成相关信息收集。②2018年采用人工信息表格录入。由医务人员填写纸质表格采集孕妇及新生儿基本信息,由医务人员手动录入筛查结果及心脏超声结果至Excel表格。

1.3 CHD筛查方法

采用心脏杂音听诊结合经皮血氧饱和度测定(心脏听诊+ SpO2)的方法,在新生儿出生后6～72小时内进行筛查。①经皮血氧饱和度:右手和任一脚测定,任一部位<90%者为筛查阳性;若右手或任一脚90%～94%,右手与任一脚差异>3%者,于2～4小时内重复测定,若结果相同亦判为筛查阳性。②心脏听诊:心脏听诊存在Ⅱ/6级及以上杂音者为筛查阳性。

1.4 CHD高危因素调查情况

“银川市先心一体化信息管理平台”系统对筛查结果为阴性但具有CHD相关高危因素的患儿家长,推送相关短信,建议新生儿进行心脏彩超检查,以明确新生儿心脏发育情况。本研究对抽烟/喝酒、不良孕产史、妊娠期饲养宠物、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺功能低下、妊娠期贫血、妊娠期装修、妊娠期用药9个高危因素进行调查,共招募4 185例受试者,其中186例具有CHD相关高危因素。

1.5 CHD筛查阳性诊断及分级

2018年项目实施过程中,CHD筛查项目患者诊断结果由医师当面告知。2020年项目实施过程中,筛查阳性新生儿及具有高危因素新生儿出院前接受超声心动检查,检测结果由医师当面告知患者,并将结果上传“银川市先心一体化信息管理系统”,由专业医师在系统内根据超声结果进行诊断及分级。诊断标准:本研究参考“国际儿科和先天性心脏病编码(IPCCC)”进行CHD的诊断[11],以下情况不纳入诊断:①三个月没有自然闭合的动脉导管未闭;②生理性左、右肺动脉流速增快;③卵圆孔未闭小于3mm和不伴有明显的三尖瓣反流。分级标准:本研究参考Hoffman等[12]提出的“轻、中、重”分级标准将CHD分为轻症、中症、重症三级。

1.6 转诊及随访

2018年CHD筛查项目仅凭借人工电话获取患儿治疗及康复情况。2020年项目实施过程中,CHD筛查阳性的患儿家长可通过“银川市先心一体化信息管理平台”直接从手机端及时收到医院的随访短信,定期引导患儿父母参与随诊。针对确诊的轻、中、重症患儿,凭借系统搭建的京银及沪银合作平台,根据患儿的患病程度提供分级指导转诊方案,第一时间通过系统推送至新生儿家属手机端供家长参考。

1.7 统计学方法

采用Excel进行数据统计分析。计数资料用例数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同管理模式CHD筛查结果比较

2018年银川市妇幼保健院共分娩6 424例活产儿,纳入先心筛查人数5 134例,筛查率为79.92%;2020年银川市妇幼保健院共分娩7 589例活产儿,有6 919例纳入先心筛查,筛查率为91.17%。在心超检查率方面,2018年共筛查出389例阳性,其中有343例进行了心脏彩超检查确诊,心超检查率为88.17%;2020年检出460例阳性患儿,其中454例进行了心脏彩超检查,心超检查率为98.70%。随访方面,2018年失访75例,随访率为80.70%;2020年失访12例,随访率为97.50%。系统信息化管理在筛查率、心脏彩超检测率、随访率上均优于人工,差异具有统计学意义(χ2值分别为366.15、40.57、74.24,P<0.05),见表1。

2.2 高危因素调查联合双指标筛查法对新生儿CHD确诊率影响研究

4185例参与妊娠期高危因素调查的产妇中,确诊CHD 239例,确诊率5.68%。具有CHD高危因素186例,分娩新生儿确诊CHD 20例,确诊率10.75%;不具有高危因素3 999例,分娩新生儿确诊CHD 219例,确诊率5.48%。具有高危因素的产妇分娩新生儿CHD确诊率高于非高危因素产妇,差异有统计学意义(χ2=20.40,P<0.05)。

4185例填写妊娠期高危信息调查表的产妇中,通过双指标法筛查发现324例为阳性,确诊为CHD的新生儿共计202例,确诊率为4.83%;3 861例双指标法筛查结果为阴性新生儿中,128例孕产妇具有高危因素,其新生儿进行了彩超检测,结果有37例双指标法筛查结果为阴性但具有妊娠期高风险因素的新生儿被诊断为CHD,确诊CHD患儿由202例增加至239例,确诊率由4.83%上升至5.68%,避免漏诊率为0.88%(37/4 185)。

2.3 新生儿CHD分级及转诊治疗情况

2020年新生儿CHD项目实施过程中,系统搭建的京银及沪银合作平台实现优质医疗资源共享,帮助CHD患儿尽快接受权威专家的手术治疗。本项目共有15例患儿通过系统实现转诊,接受手术干预,其中轻症5例,中症8例,重症2例,随访时患儿术后恢复良好,暂未发现健康状况异常,见表2。其余224例患儿中,大部分无手术指征,部分家属自行选择了医疗机构进行治疗。2018年尚未采用信息化管理平台进行受检者信息管理,对筛查出的阳性患儿仅通过就诊医生告知转诊医院,通过电话随访方式询问、督促患者复查等。

表2 手术治疗新生儿随访情况

2.4 两种管理模式比较

针对项目实施的每个流程,本研究从信息采集、筛查结果录入、阳性召回、确诊结果录入、分级、转诊、随访等管理环节进行比较,分析两种管理模式之间的优劣,见图1。

图1 两种管理模式比较

3 讨论

3.1 CHD一体化信息管理系统的优越性

CHD是我国严重的出生缺陷,通过孕早期的宣教、心脏听诊+ SpO2检查和及时干预,可对CHD做到早发现、早诊断、及时治疗,对降低CHD病死率、提高我国儿童健康水平至关重要。

2018年,我国卫生健康委启动实施了新生儿先天性心脏病筛查项目,银川市妇幼保健院积极响应国家政策,开展了我市新生儿CHD筛查项目,填补我区CHD筛查项目的空白。2018年项目开展以人工传统模式进行管理,自2020年银川市妇幼保健院建立了“银川市先心一体化信息管理系统”,开启了数字信息化的项目管理模式。通过与2018年传统人工管理相比,2020年采用信息系统管理后其在筛查率91.17%(6 919/7 589),心脏彩超率98.70%(454/460),随访率等方面的记录情况显著优于2018年。另外,两种管理模式在工作效率方面也存在一定的差异性,信息化系统管理在信息采集、筛查结果录入、阳性诊断、确诊结果录入、分级、转诊、随访等方面均优于传统人工管理模式,尤其在随访和召回上面,系统可自动识别需随访患儿,并推送随访短信,效率显著高于人工电话随访。另外在结果与信息录入方面,该管理系统与医院HIS系统相连接,可直接将孕妇、新生儿信息切入,筛查、彩超检测结果自动上传至管理系统,方便医护人员结果查阅与数据统计分析。通过方法比较,发现CHD一体化的信息管理系统在上述层面上均优于人工管理,有利于提高工作效率,降低人工错误,减轻医务人员的工作量,且数据信息的保存也较为完整。

3.2 CHD高危因素是管理防控的重要一环

孕妇孕早期发生感染、存在妊娠期合并症、高龄产妇、孕前或孕早期存在吸烟、病毒感染、接触有害物质等是引起先天性心脏病的高危因素[13],因此针对妊娠期具有CHD高危因素产妇新生儿进行管理是CHD防控中的重要一环。2020年银川市妇幼保健院新生儿CHD筛查项目实施过程中,通过“银川市先心一体化信息管理系统”对妊娠期具有CHD高危因素产妇新生儿进行管理,产妇通过“银川市先心一体化信息管理系统”手机端填写妊娠期高危因素调查表,系统自动识别具有CHD高危因素产妇新生儿。本研究4 185例填写高危信息调查表孕产妇中,高危因素产妇分娩新生儿CHD确诊率显著高于非高危因素产妇。为进一步评估增加CHD高危因素调查表对CHD筛查、确诊率的影响,本研究在“双指标”筛查基础上对CHD高危孕产妇进行联合分析,双指标筛查结果为阴性但具有高危因素的新生儿进行心脏彩超诊断,使阳性确诊CHD患儿由202例增加至239例,确诊率由4.80%上升至5.68%。因此在信息管理系统上针对孕产妇开展妊娠期CHD高危因素调查,并对具有高危因素的孕产妇新生儿进行心动彩超确诊,这在预防新生儿CHD漏筛漏诊方面具有重要作用。

3.3 未来展望

复旦大学牵头的卫生部卫生行业科研专项研究发现,在新生儿期进行严密的CHD筛查系统跟踪随访是降低CHD最有效的措施[14]。本项目建立的“银川市先心一体化信息管理系统”可实现筛查阳性患儿的召回、重症患儿的随访、家属参与孩子的管理、医生在线解决患者疑问,不仅可以拉近医患之间的关系,还能为患者提供及时的帮助,足不出户即能获得专业医师的诊疗指导。本项目利用“银川市先心一体化信息管理系统”打通与京银、沪银合作的绿色转诊通道,使随访发现需要手术的先心患儿家属第一时间获取北京、上海优势医疗资源,使患儿及时得到专业化救治。本研究中,已有15位先心患儿通过“银川市先心一体化信息管理系统”完成转诊,在上海儿童医学中心、北京儿童医院等优势医院得到手术治疗,目前预后良好。因此,采用新生儿CHD信息化系统管理开展CHD患儿后期随访及分级转诊,能显著提高新生儿CHD管理水平。

综上所述,本项目建立的“银川市先心一体化信息管理平台”,覆盖新生儿先心病筛查、召回、诊断、随访管理的整个流程,有效提高我院新生儿CHD筛查的工作效率与管理水平,可在其他地区推广应用。