王 行,张 娜,2,张建芬,芦俊博,林国天,张 帆,马冠生,2

(1.北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系,北京 100191;2.食品安全毒理学研究与评价北京市重点实验室,北京 100191;3.海南医学院公共卫生与全健康国际学院,海南 海口 571199)

水是人体的重要组成部分,在维持体液正常渗透压及电解质平衡、调节体温、润滑器官及关节等方面发挥着不可或缺的作用[1]。对于妊娠期女性,水是血液和羊水的主要成分,是胎儿和母亲进行物质交换的媒介,对母婴健康至关重要。研究发现,妊娠期间饮水不足可能与妊娠期高血压疾病、羊水过少、产后体重滞留等有关[2]。《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》中提出,妊娠期女性每日适宜饮水量为1.70L/d[3]。然而,目前我国开展的妊娠期女性饮水行为调查仍较为有限,已有研究的调查方法较为粗糙,缺乏妊娠期饮水行为的准确数据,亟需开展相关研究。本研究采用前瞻性观察性研究设计,使用7天24小时饮水行为调查方法,旨在了解妊娠期女性不同时间段的饮水行为,分析妊娠早、中、晚期各时间段饮水量及饮水类型的差异,为指导妊娠期女性健康饮水、制定适宜饮水计划提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究于2019年5月至2020年8月期间采用方便抽样的方法在海口市妇幼保健院门诊招募调查对象。使用SAS 9.2软件,参考印度尼西亚妊娠期女性每日饮水量的标准差746mL[4],容许误差设为135mL,α=0.05,考虑20%失访率,最终计算出样本量为142人。纳入标准:年龄21～35岁之间的妊娠期女性;初次产检在妊娠13周前;初次且单胎妊娠;无糖尿病、肾脏疾病、消化系统疾病、心血管疾病等疾病史。排除标准:文盲;口头交流有困难。最终共招募调查对象142人,追踪随访其在妊娠早、中、晚期的饮水行为。本研究已通过海南医学院伦理审查委员会伦理审批,编号为海南医学院伦(2018)第04号。调查对象均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查

采用自制《基本情况调查表》收集调查对象年龄、家庭收入、妊娠史、生育史、疾病史、药物使用情况等基本信息。

1.2.2 体格测量

采用身高体重测试仪(型号:BSM370;BIOSPACE;韩国)测量调查对象的身高、体重。身高测量精度为0.1cm,体重可精确到0.1kg。

1.2.3 饮水调查

为排除孕吐可能带来的影响,参考既往文献,将孕早期的饮水行为调查设定在孕15～17周[5]。采用经过标准化验证的《7天24小时饮水行为调查问卷》[6-7],分别在妊娠早期(孕15～17周)、妊娠中期(孕20～22周)、妊娠晚期(孕30～32周)产检前,由调查对象使用统一发放的带刻度的水杯连续记录7天内每次饮水的类型,包括白水、奶及奶制品、饮料等,并详细记录每次饮水的时间段、饮用量(mL)、饮用地点。杯子的刻度可精确至10mL。

1.2.4 温湿度记录

从中国气象网获取研究期间海口市逐日气温和相对湿度数据。研究开展期间当地的平均气温为(27.6±3.3)℃,平均湿度为(78.3±7.9)%。

1.2.5 相关定义

饮水类型:①白水:包括白开水、矿泉水、纯净水等;②奶及奶制品:指鲜奶、奶粉、炼乳和酸奶等,不包括乳饮料;③饮料:指碳酸饮料、蛋白饮料、含糖饮料等白水和奶制品之外的饮品。

饮水时间段[8]:①八个时间段:包括早餐前、早餐时、早餐后、午餐时、午餐后、晚餐时、晚餐后及夜间;②三个时间段:早餐前、早餐时和早餐后合并为上午,午餐时和午餐后合并为下午,晚餐时、晚餐后和夜间合并为晚上;③两个时间段:早餐时、午餐时和晚餐时合并为就餐时,其他时间合并为非就餐时。

1.3 质量控制

研究开展前对调查员进行统一培训,使用统一调查表格及调查方法。研究期间,调查员每天通过电话与调查对象保持联系,督促其进行饮水调查问卷填写,以确保问卷的准确度及完成度。质量控制人员每天检查所有调查表,认真检查有无漏项、错填项,对可疑数据进行电话核实,对错误项进行修正,核查完毕后进行签字确认。由专业人员采用“平行双录入”的方式进行数据录入,同时对数据进行核实与清理。

1.4 统计学方法

使用EpiData 3.1软件进行数据录入,建立数据库。采用SPSS 24.0软件进行统计分析。使用中位数(四分位数间距)即M(QR)描述计量数据的集中趋势和离散趋势。采用Friedman M检验对妊娠早中晚期同一时间段的饮水量进行比较,使用Friedman M检验对同一妊娠期八个时间段及三个时间段的饮水量进行比较,使用Wilcoxon符号秩和检验对同一妊娠期就餐时及非就餐时的饮水量进行比较。统计检验均为双侧概率检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况描述

本研究共纳入142名调查对象,最终142人完成此次调查,完成率为100.0%。调查对象年龄为(28.4±3.3)岁,身高为(156.9±4.6)cm,孕前体重为(48.9±5.7)kg,孕前体质量指数(body mass index,BMI)为(19.9±2.2)kg/m2。

2.2 妊娠早中晚期八个时间段饮水量及饮水类型

调查对象妊娠早中晚期饮水量分别为1 339mL、1 481mL和1 585mL,三个妊娠期饮水量之间的差异具有统计学意义,随孕期增加饮水量增加(χ2=134.155,P<0.05)。白水是妊娠早中晚期最常见的饮水类型,占饮水量的比例分别为92.0%、93.9%和93.4%,见表1。

表1 调查对象妊娠早中晚期八个时间段饮水量情况 [mL/d,M(QR)]

妊娠早中晚期,八个时间段的饮水量、白水饮用量、奶及奶制品饮用量及饮料饮用量之间均有统计学差异(χ2值介于117.330～640.912之间,P<0.05)。其中,早餐前饮水量(61～91mL)及白水饮用量(38～53mL)在八个时间段中最低;奶及奶制品在妊娠早期(30mL)及妊娠中期(27mL)的饮用主要集中在夜间,在妊娠晚期则主要集中在早餐前(29mL),见表1。

对不同妊娠期同一时间段的饮水量进行比较,妊娠早期午餐时(197mLvs.237mLvs.221mL)、午餐后(188mLvs.243mLvs.245mL)、晚餐时(202mLvs.226mLvs.237mL)、晚餐后(159mLvs.228mLvs.239mL)的饮水量均低于妊娠中期及晚期(χ2值介于40.808～95.786之间,P<0.05)。妊娠晚期早餐前饮水量(61mLvs.61mLvs.91mL)、奶及奶制品饮用量(0mLvs.0mLvs.29mL)最高(χ2值分别为70.875、16.494,P<0.05),见表1。

2.3 妊娠早中晚期三个时间段饮水量及饮水类型

调查对象妊娠早期(445mLvs.389mLvs.522mL)、妊娠中期(402mLvs.476mLvs.610mL)、妊娠晚期(480mLvs.464mLvs.635mL)的饮水量在上午、下午、晚上三个时间段之间的差异均具有统计学意义(χ2值介于145.113～204.396之间,P<0.05)。其中,晚上饮水量高于上午和下午。奶及奶制品饮用主要集中在上午(29～43mL),饮料饮用也主要集中在上午(0～24mL),见表2。

表2 调查对象妊娠早中晚期上午、下午、晚上饮水量情况 [mL/d,M(QR)]

对不同妊娠期同一时间段饮水量进行比较,上午饮水量(445mLvs.402mLvs.480mL)最高的为妊娠晚期,下午饮水量(389mLvs.476mLvs.464mL)和晚上饮水量(522mLvs.610mLvs.635mL)均为妊娠早期最低(χ2值介于69.690～115.011之间,P<0.05)。三个时间段的饮料饮用量在三个妊娠期之间的差异两两比较后无统计学意义,见表2。

2.4 妊娠早中晚期就餐时和非就餐时饮水量及饮水类型

调查对象在妊娠早期(578mLvs.780mL)、妊娠中期(579mLvs.900mL)、妊娠晚期(604mLvs.978mL)就餐时的饮水量均低于非就餐时,差异具有统计学意义(Z值介于10.074～10.338之间,P<0.05),见表3。

表3 调查对象妊娠早中晚期就餐时与非就餐时饮水量情况 [mL/d,M(QR)]

对不同妊娠期同一时间段饮水量进行比较,就餐时饮水量(578mLvs.579mLvs.604mL)及白水饮用量(543mLvs.547mLvs.578mL)均为妊娠晚期最高;非就餐时饮水量(780mLvs.900mLvs.978mL)及白水饮用量(709mLvs.841mLvs.896mL)均为妊娠晚期最高,妊娠中期次之,妊娠早期最低(χ2值介于18.138～139.099之间,P<0.05)。就餐时及非就餐时饮料饮用量在不同妊娠期之间的差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3 讨论

3.1 调查对象饮水量

妊娠期间,为适应胎儿生长和分娩的需要,女性体内的雌激素、孕激素、醛固酮等激素分泌增多,新陈代谢加快,血容量明显增加,肾血浆流量及肾小球滤过率也有所增加[9-11]。这些变化会影响孕妇体内水的摄入与排出,使其对水的需要量增加。迄今为止,已有8个国家或组织制定了适用于妊娠期女性的水适宜摄入量。《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》中参考美国数据,在我国一般人群水适宜摄入量推荐值的基础上,将我国妊娠期女性饮水适宜摄入量定为1 700mL/d[3]。然而,有必要在我国开展妊娠期女性饮水行为调查,为我国妊娠期女性水适宜摄入量的修订提供参考数据。

本研究调查结果显示,海口市妊娠期女性在妊娠早中晚期的每日饮水量分别为1 339mL、1 481mL和1 585mL,高于我国七城市一般人群中的调查结果(1 332mL/d)[6]。与女大学生人群中的调查结果相比,本研究调查对象上午、中午、下午三个时间段的饮水量均较高,这提示妊娠期间女性饮水量可能有所升高[8]。相较于此前我国研究者使用在线日记法对妊娠期女性每日饮水量的调查结果1 165mL,本研究中饮水量较高[12]。这可能是由于本研究使用了准确度更高的《7天24小时饮水行为调查问卷》。此外,本研究开展地区为海南省海口市,气温较高,气候差异可能也是影响调查结果的原因之一。但本调查中妊娠期女性的饮水量与中国营养学会对妊娠期女性的推荐饮水量1 700mL/d相比,仍有一定差距[3]。与墨西哥(2 620mL/d)及印度尼西亚(2 330mL/d)妊娠期女性饮水量调查结果相比[4,13],我国妊娠期女性饮水量明显偏低,这可能与种族、季节、地理位置、气候、文化因素、饮食习惯等多方面的因素有关。在下一步的研究中,可结合膳食结构调查,对我国妊娠期女性食物水摄入量及总水摄入情况进行更深入的分析。

本研究中,调查对象在妊娠早中晚期的饮水量逐渐增加。我国另外两项在妊娠期女性中开展的调查却显示饮水量在妊娠期之间并无显著差异[12,14]。这可能与本研究采用了与以往不同的研究设计有关。此前的研究均为横断面研究,本研究则是对同一批调查对象从妊娠早期追踪随访至妊娠晚期,前瞻性的研究设计可以降低不同妊娠期饮水量之间的混杂偏倚。此外,本研究开展地区为海口市,气温及湿度均较高,另两项研究则是在北京或冬季开展,气候差异也可能是影响调查结果的原因之一。要深入了解妊娠期女性饮水量在孕期之间的变化,还需在更大人群中开展更广泛的研究。

3.2 调查对象不同时间段饮水量

《中国居民膳食指南(2022)》中建议,饮水应该少量多次,可以在一天的任意时间[15]。夜间睡眠期间由于皮肤汗液蒸发、呼出水汽及尿液分泌等,机体水分会有持续的丢失。起床后应及时补充水分,可以降低血液黏度,增加循环血容量。本研究中调查对象早餐前饮水量为61～91mL,明显低于其他时间段。此前一项对海口市妊娠期女性开展的饮水知识及态度调查结果显示,仅有34.8%的妊娠期女性认为晨起应该喝水[16]。这提示海口市妊娠期女性对晨起后饮水的重视程度不够,未能做到主动规律饮水,需要注意一天中各时间段的水分补充。此外,本研究中调查对象非就餐时饮水量及白水饮用量明显高于就餐时,该结果与我国以往在男大学生中的调查结果一致[17]。这可能与我国饮食结构中食物水分摄入较多有关,我国居民食物水摄入量可达水分摄入总量的40%及以上[18]。

本研究发现,海口市妊娠期女性饮水量在妊娠早期最低,妊娠晚期最高,且未能做到主动规律饮水。应结合妊娠期女性身体需要特点,制定适宜饮水策略,鼓励其养成健康饮水行为。