林虎梅,陆雅君,雅拉热措,沈 玮,王 清,班玛措,刘惠萍,邹兴荣,王 婧,吴 洁

(1.青海省海南州妇幼保健计划生育服务中心妇女保健科,青海 海南藏族自治州 813000;2.南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院妇女保健科,江苏 南京 210036)

随着女性保健知识的普及,盆底功能障碍性疾病(pelvic floor disease,PFD)的就诊率逐年增加,其中尿失禁(urinary incontinence,UI)为常见的PFD疾病。尿失禁是指任何不能由意志控制尿液经尿道流出的疾病,最常见的为压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[1]、急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence,UUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)等。流行病学资料显示,成人女性尿失禁患病率为28.7%(5.2%～70.8%)[2-3],SUI的患病率为18.9%[4]。我国地域广袤,各地区女性下尿路疾病流行病学状况不一。海南藏族自治州(简称海南州)是西部偏远地区,为青海省内管辖,目前女性盆底功能障碍性疾病的流调工作较少。本研究对该州女性的尿失禁情况进行调查,旨在分析海南州女性尿失禁的患病情况及其危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年8月至9月对常住青海省海南藏族自治州的879例已婚女性进行调查。海南州下辖5个县为共和、贵德、贵南、同德、兴海,由青海省海南藏族自治州妇幼保健计划生育服务中心指定医疗机构,募集该区域已婚女性。纳入标准:①常住当地≥1年;②有性生活史、无交流障碍;③所有资料收集完整;④自愿参加,能够理解及配合完成调查。排除标准:①精神心理疾病;②智力障碍;③听说障碍;④因中枢神经系统疾病、感染等其他原因导致的尿失禁情况。本研究通过本院伦理审批,并与所有受试者签订临床研究知情同意书。

1.2 研究方法

由江苏省妇幼保健院女性康复中心统一培训合格的医生和康复师各两名,对研究对象依次进行病史采集、体格检查、盆底肌力评估。

1.2.1 病史采集

包括地区、年龄、体质量指数、产次、分娩方式、糖尿病、慢性咳嗽(持续时间>8周)、长期便秘、慢性泌尿生殖道感染史(泌尿生殖道反复炎症>8周)、盆腔手术史、吸烟史、漏尿史(指任何不能由意志控制尿液经尿道流出者)等。

1.2.2 体格检查及试验评分等

包括妇科常规检查、宫颈薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test,TCT)和人乳头瘤病毒检查(human papilloma virus,HPV)、咳嗽压力试验[专人统一培训,嘱患者膀胱适当充盈状态(尿量300～400mL),膀胱截石位时用力咳嗽数声,观察有无漏尿现象]、盆腔器官脱垂定量分度法(pelvic organ prolapes quantification,POP-Q )评分等。

1.2.3 盆底肌力评估

通过盆底生物反馈仪检测盆底肌肌电位,盆底深层肌多为Ⅰ型肌,盆底浅中层肌多为Ⅱ型肌。肌电位为盆底肌收缩时募集肌纤维的数量,与肌力正相关,临床上盆底肌力情况常通过肌电位反映。用改良牛津肌力分级法诊断盆底肌力[5],分为0～5级,分数越高提示肌力越强,4～5级为肌力正常,≤3级为肌力下降。

1.2.4 诊断标准

根据国际尿控学会定义:尿失禁是在任何情况下尿液的不自主流出,临床上常分为压力性尿失禁(指打喷嚏、咳嗽或劳动、运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出)、急迫性尿失禁(指有强烈的尿意后,尿液不能由意志控制而经尿道漏出)、混合性尿失禁(同时合并两种及以上类型尿失禁的称混合性尿失禁)等;用POP-Q评分法诊断盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料情况

本研究共有879例已婚女性完成病史采集、体格检查及盆底肌力检测,年龄(42.25±9.46)岁。尿失禁占调查总人数的53.70%(472/879),其中压力性尿失禁占92.37%(436/472)、急迫性尿失禁占6.57%(31/472)、混合性尿失禁占1.06%(5/472);且尿失禁患者中合并POP者达74.58%(353/472)。压力性尿失禁中轻型占46.56%(203/436),中型46.33%(202/436),重型7.11%(31/436)。

2.2 影响尿失禁的单因素分析

尿失禁组多在兴海和贵德地区、年龄较大、体质量指数较高、产次较多、多阴道分娩、多伴有慢性咳嗽、长期便秘及合并POP,差异有统计学意义(χ2值介于5.117～83.340之间,P<0.05),见表1。

表1 影响尿失禁的单因素分析 [n(%)]

因素n无尿失禁(n=407)有尿失禁(n=472)χ2P吸烟(≥1支/日;≥1年)0.0760.783 有2310(43.48)13(56.52) 无856397(46.38)459(53.62)盆腔手术史0.0170.898 有4319(44.19)24(55.81) 无836388(46.41)488(58.37)POP5.2240.022 有629276(43.88)353(56.12) 无250131(52.40)119(47.60)

2.3 盆底肌力对尿失禁患病情况的影响

尿失禁组Ⅰ型肌肌力和Ⅱ型肌肌力下降比例较高,差异有统计学意义(χ2值分别为14.571、15.058,P<0.05),见表2。

表2 盆底肌力对尿失禁患病情况的影响 [n(%)]

2.4 影响尿失禁的多因素分析

单因素分析时,不同地区、年龄、产次、分娩方式、慢性便秘和POP病史(因“慢性咳嗽”存在极值,剔除该因素)有统计学差异,以上因素作为自变量,以有无尿失禁为因变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,地区(兴海和贵德)、年龄超过30岁、产次2次及以上、有长期便秘史为尿失禁发生的危险因素(OR值介于2.577～10.717之间,P<0.05),见表3。

表3 影响尿失禁的多因素分析

3 讨论

3.1 尿失禁患病率较高,就诊率较低

尿失禁多发于女性,严重时影响患者的生活、工作和社交,然而无论国外还是国内,尿失禁患者就诊率不到30.0%[6-8],提示人们对尿失禁疾病本身及其诊疗知识较为欠缺,不能重视并及时就医。2017年发表的流行病学调查显示,我国UI平均患病率18.9%[4]。本研究中海南州女性UI患病率53.7%(其中92.4%为SUI),明显高于国内其他地区,可能与该地区女性分娩次数多、经济和医疗卫生水平欠发达等相关[9-10]。近年来研究亦发现,青海省尿失禁患病率为45.0%,其中压力性尿失禁患病率最高[11],与本文研究一致;当地女性患病高峰年龄在50～59岁,占比为58.9%。由于青海位于低氧的西北高原地区,文化背景差异大,部分妇女在分娩方式上沿袭传统在家分娩,无会阴保护措施,首次分娩年龄较小,分娩次数多,产后过早劳作等,对盆底损伤较大。

已有国内外文献报道,年龄增加、肥胖、产科因素(如难产、生育巨大儿、分娩次数多、经阴道分娩等)、排便困难、重体力劳动等均与尿失禁的发生相关[12-16]。本研究从两方面进行单因素分析:病史资料分析显示,不同地区、高龄、肥胖、产次多、慢性咳嗽、长期便秘、患盆腔脏器脱垂等是压力性尿失禁的患病危险因素;盆底肌力评估的结果提示,Ⅰ型肌和Ⅱ型肌肌力下降是尿失禁的危险因素。进一步多因素分析结果显示,高龄、产次多、有长期便秘史是尿失禁发生的危险因素,兴海县和贵德县的女性尿失禁发生率高于其他地区,原因是否与民族分布、海拔差异等相关,有待进一步研究。

3.2 年龄与尿失禁

本研究结果提示高龄为尿失禁危险因素,与国内多项研究结果一致[12-15]。张芸芸等[13]研究提示,初产妇的年龄越大,早期压力性尿失禁的发生风险越高。另外,Falah-Hassani等[14]研究提示,年龄越大,尿失禁的患病率越大。还有李栋等[15]对孕期人群研究,结果显示随着年龄增大,尿失禁患病概率增加。考虑随着年龄的增加,组织胶原蛋白的流失、损伤与薄弱,肌肉和筋膜逐渐退化,可能导致盆底功能障碍性疾病的患病率增加,如POP和UI[14,16-17]。

3.3 长期便秘与尿失禁

已有大量研究证明,长期便秘与中老年女性盆底功能障碍性疾病有关系,其中与尿失禁的发生亦关系密切[6,13-17]。本研究结果也提示长期便秘是UI患病的危险因素。近年来,徐州医科大学学者对年轻女性的调查亦发现,在年轻人群中便秘是漏尿的高危因素[18]。长期便秘造成腹压增加,引起腹压和膀胱逼尿肌压力之和超过尿道压力,导致尿失禁发生风险增加。

3.4 产次与尿失禁

产次多也与尿失禁风险增加相关。张芸芸等[13]研究提示产次越多,尿失禁的发生概率越高。Liu等[19]曾在研究妊娠、分娩和孕产期的产科相关因素对尿失禁的影响中发现,经阴道分娩、多产、难产等情况,会增加对盆底组织的压迫和对肌肉及其支配神经的损伤等,造成器官位置和功能异常,引起漏尿。而马丹等[3]研究发现,孕次多为尿失禁的危险因素,而产次不属于其影响因素,这可能与混杂因素影响有关。

BMI、分娩方式、盆腔手术史、糖尿病、慢性泌尿生殖道感染史、吸烟史在本研究的多因素分析中无明显统计学差异,与以往研究略有不同[16,20],考虑原因为本研究样本量偏少、混杂因素纳入不全等,可在之后的研究中补充相关数据,进一步完善影响因素的分析。

综上所述,尿失禁是女性常见疾病,发病率高,影响范围广,就诊率较低。青海省海南州因所处地区较偏远、医疗资源不充裕、女性早婚早育、结束生育的年龄晚、产次多、预防意识薄弱等,导致尿失禁的发生率较高,妇女生活质量受到严重影响。因此,亟需开展生育指导和女性盆底功能障碍防治知识的宣教,有效降低尿失禁患病率,促进女性身心健康和提高生活质量。

本文致谢彭毛措、桑吉措、张世元对临床资料收集的贡献,致谢葛环、浦丹华、陆雅君、沈玮在项目技术和文稿审阅上的指导。