赵小涵 沈文斌 祝淑钗 王鹤松 宋春洋 邓文钊

食管癌是消化道常见恶性肿瘤之一，目前，手术、放疗、化疗和靶向药物治疗等均未显示出令人满意的疗效[1]。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）作为近几年来新兴的治疗手段，给食管癌的治疗带来了新的希望，且研究显示食管癌患者从ICI中得到了持续反应和长期生存益处[2-4]。然而，临床中仍有大多数的患者不能从ICI 中受益，其中最主要的原因在于真正决定其疗效的生物标志物尚未确定，如何选择最有可能从ICI 中受益的食管癌人群仍然是目前的紧迫问题[5]。因此，探索有效的生物标志物来预测从ICI 中受益最多的食管癌人群具有重要的临床意义。随着针对肿瘤免疫微环境研究的深入，发现炎症反应在肿瘤的发生和发展过程中起着重要的作用，且已证明肿瘤相关炎性细胞是构成肿瘤微环境的重要因素，能够促进肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移[6]。血红蛋白数值、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、血小板和单核细胞计数等可以反映机体的营养免疫炎症状态，对癌症患者有重要的预后价值。随着对癌症相关炎症的不断了解，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）、中性粒细胞/淋巴细胞比（neutrophilic-tolymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴细胞比（plateletto-lymphocyte ratio，PLR）和系统免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）等营养免疫炎性标志物已被证实能够预测各种肿瘤患者的预后[7-9]。然而这些营养免疫炎性因子是否与接受二线camrelizumab 联合放（化）疗的复发或和转移食管鳞癌（recurrent and/or metastatic esophageal squamous cell carcinoma，R/M ESCC）患者的预后相关尚不清楚。因此，本研究旨在探讨一线治疗失败后的R/M ESCC 患者全身营养免疫炎性因子与免疫治疗疗效及预后的相关性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 患者入组和排除标准 从2018 年1 月至2021年3 月，从本中心筛选出符合入组标准的R/M ESCC 患者进行研究。纳入标准：1）患者均为经一线根治性治疗后R/M ESCC 患者；2）一线治疗结束时间至二线治疗开始时间＞3 个月；3）复发和（或）转移均经过影像学和/或组织细胞学检查/检验证实为局部区域复发和/或远隔部位转移；4）美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0～2 分；5）二线治疗期间接受≥2 个周期camrelizumab 治疗；6）既往有完整的外周血液学参数和可评估的影像学资料，且至少有一个可测量病灶。排除标准：1）临床病理资料和随访资料不完整的患者；2）患有心血管、呼吸系统或其他且不适合camrelizumab 治疗的疾病；3）自身免疫性疾病或血液病患者；4）半个月内有类固醇药物使用史和治疗前有感染的患者；5）伴有第二原发癌或进展后病理类型为非鳞状细胞癌等。

1.1.2 数据收集 入组患者的年龄、性别、ECOG 评分、吸烟史、饮酒史、体质量指数（BMI）、一线治疗方式、复发转移部位、camrelizumab 治疗周期、二线联合治疗模式及近期疗效、停止camrelizumab 治疗原因及其不良反应情况和患者预后等。记录并计算二线治疗前1 周之内的营养免疫炎性指标数值，包括PNI=白蛋白＋5×淋巴细胞计数、NLR、PLR 和SII=（血小板计数×中性粒细胞计数）/淋巴细胞计数。

1.2 方法

1.2.1 治疗相关不良反应评价 应用2017 美国常见不良反应术语评定标准（CTCAE）5.0 版进行治疗期间及治疗后的相关不良反应评价。此患者接受免疫治疗结束后3 个月内进行近期疗效评价，评价标准依据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）1.1 版，疗效分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD）。疗效检测工具主要为CT或和MRI。

1.2.2 随访 入组患者均规律进行复查和随访，随访方式主要包括到医院复诊、电话、微信随访等；复查内容除免疫相关血液学检验外，主要进行超声、CT 或和MRI、细胞学等影像学和病理学检查。免疫治疗期间每2～3 个周期进行一次，免疫治疗结束后每隔1～3 个月复查1 次。随访截止日期为2022 年6 月。本研究中总生存时间（overall survival，OS）定义为开始接受免疫治疗至死亡或最后随访日期间隔时间，无进展生存期（progression-free survival，PFS）定义为开始使用免疫治疗至PD、死亡或最后随访日期间隔时间。

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0 和R 4.2.2 软件进行分析，其中计数资料用构成比表示，并用χ2检验或Fisher 检验进行分析；采用Kaplan-Meier 法进行OS 和PFS 的计算，生存差异采用对数秩和检验。对单因素分析中具有显著差异的变量进行Cox 回归模型多因素分析，并计算相应的95%置信区间，P＜0.05 为差异具有统计学意义。应用受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定PNI、SII、NLR 和PLR 的最佳临界值，并评估免疫炎性指标对长期生存的预测能力。

2 结果

2.1 患者入组情况

共筛选出48 例符合入组标准的R/M ESCC 患者，其中男女比率为2∶1；年龄为65（49～80）岁；一线接受根治性手术治疗22 例、根治性放化疗18 例、单纯根治性放疗8 例；局部区域复发31 例、单纯远处转移3 例、局部区域复发伴远处转移14 例；ECOG 评分为0、1、2 分者分别为5、18 和25 例；二线治疗方案为camrelizumab 联合放化疗、camrelizumab 联合放疗、camrelizumab 联合化疗和单纯camrelizumab 者分别为26、4、14 和4 例。患者治疗方案的选择、剂量调整、停药等均由主诊医师依据患者情况进行决定。48 例患者中仅9 例在免疫治疗前接受了PD-L1 表达情况的检测，2 例患者为高表达（＞50%），3 例表达水平为1%～50%，另4 例为＜1%。

全组患者接受免疫治疗后的1、2 年OS 率和PFS 率分别为42.9%、22.5% 和29.0%、5.8%；中位OS 和PFS 分别为9.0 个月（95%CI：6.4～11.7）和8.5个月（95%CI：1.5～5.6）。

依据患者二线治疗前1 周内的外周血化验相关指标记录，患者PNI、NLR、PLR 和SII 中位值分别为43.47（31.43～69.35）、3.35（1.04～34.74）、210.80（103.38～578.26）和997.43（220.20～3 977.65）。

2.2 PNI、NLR、PLR 和SII 预测患者预后的最佳临界值的确定

应用ROC 曲线对以上四个指标预测患者预后的最佳临界值进行分析，并以这4 项指标为检验变量，以患者生存状态为状态变量，并定义状态为1，结果见表1 和图1。

表1 PNI、NLR、PLR 和SII 预测患者预后的ROC 分析结果

图1 PNI、NLR、PLR 和SII 预测患者预后的ROC 图

分别以这4 项指标的最佳临界值为分界值，将患者分为两组，进一步应用χ2检验分析这四项指标与其他临床指标之间的相关性，结果见表2。其中不同首次治疗患者的NLR 构成比、二线免疫联合治疗模式的PNI 构成比和治疗期间不良反应发生的NLR 构成比均有显著性差异（P=0.040、0.004、0.045）。

表2 PNI、NLR、PLR 和SII 与相关临床指标的构成比的χ2 检验分析

2.3 营养免疫炎性标志物对患者预后的影响

单因素分析结果显示，PNI＞43.65、NLR≤3.40、PLR≤181.54 和SII≤873.64 的患者1、2 年OS 率及中位OS 和1、2 年PFS 率及中位PFS 均显著高于PNI≤43.65、NLR＞3.40、PLR＞181.54 和SII＞873.64的患者，见图2 和图3。

图2 营养免疫炎性标志物对患者总生存的影响

图3 营养免疫炎性标志物对患者无进展生存的影响

2.4 全组患者预后影响因素的单因素和多因素分析

对可能影响患者预后的临床及营养免疫炎性指标进行单因素和多因素分析。单因素结果显示，除PNI、NLR、PLR 和SII 4 项指标之外，免疫联合放疗或单纯免疫治疗、出现治疗相关不良反应、近期疗效为PD/SD 和免疫使用周期数＜6 个的患者OS 显著性较差（P=0.043、0.009、0.007、0.001）；免疫联合放疗或单纯免疫治疗、近期疗效为PD/SD 和免疫使用周期数＜6 个的患者PFS 显著较差（P=0.039、0.048、0.017）。另外，多因素分析结果显示免疫联合方式、近期疗效、PNI、NLR、PLR 和SII 为患者OS 的独立影响因素（P=0.044、0.030、＜0.001、0.040、0.044、0.036）；免疫联合方式、使用免疫周期数、近期疗效、PNI、NLR、PLR 和SII 为患者PFS 的独立影响因素（P=0.049、0.024、0.003、0.017、0.008、＜0.001、0.009）。见表3。

表3 患者预后影响因素的单因素和多因素分析

3 讨论

食管癌是我国高发恶性肿瘤，且病理类型以鳞状细胞癌为主，总发病率和病死率均占全球的50%以上[10]，其5 年总生存率仅为50%左右[1]。即使是新辅助治疗时代，失败的主要模式仍为局部区域复发和/或远处转移[11-12]。遗憾的是，对于接受一线根治性治疗后失败的食管癌患者目前尚缺乏指南推荐。随着ICI在食管癌研究中的重大突破，近年来大多数临床试验证实了其在二线治疗中的有效性，在延长晚期或转移性食管癌患者的生存上也取得了较好的结果[2-4]。但临床事实证明ICI 仅为部分食管癌患者带来生存获益，仍有相当一部分患者对ICI 无效、产生耐药或使用后病情进展等，究其原因可能与判断能否从ICI 中受益的生物标志物不理想有关[5,13]。近年对肿瘤微环境的研究证明全身炎性反应在各种恶性肿瘤中普遍存在，并且与肿瘤进展、治疗耐药和治疗后复发/转移等密切相关[6]。本研究对48 例经一线治疗后复发和（或）转移的ESCC 患者进行免疫联合放（化）疗二线治疗前的多个营养免疫炎性指标进行了分析，结果表明低PNI，高NLR、PLR 和SII 是camrelizumab 联合方案二线治疗R/M ESCC 患者OS 和PFS 的独立性危险因素。

作为肿瘤细胞生长、血管生成、侵袭和转移的重要调节因子，炎性因子通过分泌生物活性分子和招募T 淋巴细胞、肿瘤相关巨噬细胞和循环细胞因子等炎症产物来影响肿瘤微环境[14-15]，因此炎性因子可以作为潜在的生物标志物。研究显示，由外周血中的各种营养免疫炎性因子组成的复合指标诸如PNI、NLR、PLR 和SII 均可以反映机体的炎症和宿主的免疫反应，而且这些炎性因子的复合指标已对多种实体肿瘤的预后显示了较好的预测作用[7-9]。白蛋白水平的升高或降低是临床状态改善或恶化的指标，水平较低往往与炎症有关，既是炎症状态的结果同时也反映了炎症状态[16]。低白蛋白说明身体处于营养不良和连续炎症状态[17]，而营养不良与肿瘤微环境的不平衡密切相关，其会削弱患者的防御机制，增加感染风险，导致抗肿瘤治疗疗效变差。淋巴细胞水平低说明抗肿瘤免疫系统对肿瘤的反应减弱，患者的免疫状态失衡，从而促进肿瘤的发生进展[18]。PNI 是结合淋巴细胞计数和白蛋白水平的复合型指标，一定程度上反映了肿瘤患者的营养和免疫状况，在一些食管癌的相关研究中，PNI 已证实了其判断患者预后的能力。其中一项基于对2 661 例食管癌患者的真实世界回顾性分析结果显示，PNI 可与患者TNM 分期联合视为独立的预后因素，可能是食管癌的一种新的可靠生物标志物[19]。

血小板来源的生长因子如血小板因子4、血栓调节蛋白和血管内皮生长因子等有助于癌细胞的黏附、侵袭、血管生成和肿瘤发展，同时可能有助于肿瘤细胞逃离免疫系统[20]。NLP、PLR 和SII 均包含血小板和淋巴细胞这些两项指标。在一项关于免疫治疗前患者基线NLR 水平对接受ICI 治疗的多个癌种患者预后预测作用的Meta 分析[21]中，较高的NLR 水平不但与患者的较差的OS（HR=1.92，P=0.001）和PFS（HR=1.66，P=0.001）显著相关，而且与较差的免疫治疗疗效显著相关。在另外一项关于NLR 预测接受同步放化疗食管癌患者的回顾性研究中[22]，同样显示高NLR 值与患者不良预后显著相关，是ESCC 患者治疗反应的独立预测因子。Kato 等[23]对174 例ESCC 患者治疗前的PLR 值与患者预后进行了分析，结果显示PLR≥169.6 的患者5 年OS 显著性低于PLR＜169.6 的患者（31.1%vs.61.1%，P=0.001），是独立预后因素。Aoyama 等[24]的研究也得出了同样的结论。对于接受免疫治疗的食管癌患者，PLR 和SII 值均可预测预后[25]。SII 作为肿瘤患者的预后影响因素之一，在食管癌患者的预后中起着比较重要的作用，但未见其对接受二线免疫联合治疗的R/M ESCC 患者的预测价值。本研究结果显示低SII 值患者的预后显著性优于SII 值较高的患者，Wang 等[26]对180 例ESCC 患者放疗前、放疗中和放疗后的SII 值与患者预后进行了分析，结果显示放疗前、中、后SII 值均较小者的预后显著优于治疗时期SII 值较高的患者，认为SII 可以作为潜在预测ESCC 预后疗效的标志物。Geng 等[27]评估了916 例接受根治性手术的ESCC 患者的SII 预后价值，结果显示在众多全身炎症指标中，只有SII 是OS 的独立危险因素（HR=1.30，95%CI：1.05～1.60，P=0.018），可作为一种新颖、简单和廉价的预后预测指标。本研究结果同样证实PNI、NLR、PLR 和SII 这四项血清学指标可以预测接受camrelizumab 联合方案二线治疗R/M ESCC 患者的预后。

综上所述，本研究结果显示血清中四种营养免疫炎性指标PNI、NLR、PLR 和SII 均与接受免疫联合放（化）疗二线治疗R/M ESCC 的OS 和PFS 显著性相关，且低PNL，高NLR、PLR 和SII 值为患者预后较差的独立性预测指标。本研究存在局限性：首先，本研究为单中心、小样本和回顾性的分析，因此存在选择性偏倚；此外，虽然本研究结论与既往相关研究一致，但由于缺乏标准化的临界值，在其他研究中很难验证本文结论，因此，有必要找到统一的检测方法来确定相关指标的临界值，并以大宗病例为基础的前瞻性、随机对照研究结果来证实。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。