师晨曦 贾燕瑞 刘筠箐 崔瑷 孙卫楠 杨经玉 丁舒 游兆媛

吸入治疗是利用吸入装置将药物递送至气道发挥作用的重要治疗手段，具有起效迅速、疗效佳、安全性好的优势[1]，在慢性气道疾病治疗中应用广泛[2]。吸入治疗有效性的关键是患者的依从性行为[3-4]。国内外指南均强调规范进行吸入治疗对慢性气道疾病患者进行良好的症状控制至关重要[5-7]，吸入治疗依从性的持续监测管理应成为慢性气道疾病常规管理的一个重要组成部分。但目前吸入治疗依从性差的问题在全球范围内仍非常普遍，每3 名患者就可能有1 名患者出现无意识的不依从性行为[8]。吸入治疗依从性差会引起症状控制不佳、疾病迅速恶化、生活质量下降，最后导致医疗费用增加[9]。传统依从性管理依赖于“面对面”的方式[10]，受限于固定的时间和工作地点，存在患者的信息难以及时反馈、护理指导缺乏延续性、健康教育针对性差等问题[11]。随着移动通信技术的快速发展和移动终端的日益普及，移动医疗作为一种新型慢性病管理形式正在被探索[12]。世界卫生组织将使用智能电话、电脑终端和卫星通信等设备和技术，提供医疗服务信息的方式定义为移动医疗[13]。基于移动医疗的吸入治疗依从性管理方式允许计算、通信和交互式显示的结合，具有时效性、延续性和个性化的特点，在慢性气道疾病患者护理中的应用愈发广泛[14]。现就移动医疗在慢性气道疾病患者吸入治疗依从性管理中的应用形式、影响及局限性作如下综述。

1 移动医疗在吸入治疗依从性管理中的应用形式

1.1 电子健康日记

电子健康日记可用于评估慢性气道疾病患者个人行为和疾病症状，通过整合日常健康状况，包括评估各种症状、环境暴露情况和吸入治疗依从性行为等，预报其疾病恶化的早期迹象，以便及时进行相应处理[15]。电子健康日记的依从性管理形式具有简单性、实时性和延续性等特点，在慢性气道疾病患者中广泛应用。Chan 等[16]研发了一款名为“Health Diary”的在线平台，通过收集患者日常健康行为、对健康的感知、暴露于过敏原和急性加重症状等自我报告数据，观察其随时间变化的症状和健康行为的改变，便于实施相应的预防对策。美国韦恩州立大学MacDonell 等[17]利用电子日记代替回顾性方法，探讨非裔美国成年哮喘患者吸入治疗依从性的障碍，患者通过名为“Qualtrics”的在线工具完成每日日记评估，研究者收集数据信息进行分析，及时反馈处理。荷兰Medisch Spectrum Twente 医疗中心基于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者纸质版的行动计划开发了电子健康管理程序，患者在程序中填写症状日记，电子日记数据上传至自动决策支持系统，为患者生成依从性管理方案[18]。

1.2 吸入药物管理系统

用药提醒系统、药物监测系统是目前国内外能显著促进患者对吸入药物依从性的电子信息技术。实时药物管理系统（Real-Time Medication Monitoring System）是利用安装在吸入装置上的电子监测设备收集治疗信息的实时操作系统，当患者用药时，数据可实时并自动上传到后台数据库中[19]。该方法能客观、准确、及时、完整地展示药物使用情况，并且对患者的配合度要求较低，不仅能实时监测患者用药的时间及频率，而且能进行用药提醒，避免患者遗忘用药。但相对于其他方法而言，此方法所需要的成本较高，目前临床应用较少。以网络为基础的自我管理系统（Internet-Based Self-Management）是目前国外较为流行的一种电子信息技术，此技术不仅能通过网络对患者进行互动式健康教育、信息推送、用药提醒，还能促进患者和医务人员之间进行远程交流，从而实现依从性管理[20]。

1.3 电子吸入药物装置

电子吸入药物装置利用电子监控系统与互联网或其他设备相连，监测患者用药情况，包括用药频次、时间及剂量，发出警报来提醒患者用药[21]。由新西兰某公司研发的外接式吸入药物装置能提醒、记录和管理患者的用药信息，同时还能将信息上传至后台，实现医患间数据共享[22]。美国某公司研发了一种具有呼吸驱动功能的电子吸入装置，患者可通过屏幕提示和吸气流速控制完成吸入治疗，该设计显著减少了患者吸入装置使用方法上的错误，使患者吸入操作和药物输送具有更高的一致性[23]。荷兰学者Kuipers等[24]利用电子吸入药物装置实时获取患者吸入治疗的详细数据，建立数据库研究患者依从性行为，发现该方法可提高吸入治疗的有效性。随着电子吸入药物装置的不断发展，对慢性气道疾病患者吸入治疗的观测更加客观和智能化，患者的依从性和治疗效果也进一步提高。

1.4 在线健康教育

在线健康教育是以互联网为载体和技术手段的一种健康教育形式，可将纸质文件转化为数字文本再到高级的在线互动学习。比利时呼吸学会与比利时根特大学联合研发了一款名为“My Puff”的应用程序，护士通过应用程序随访患者吸入装置的使用，评估并反馈患者吸入治疗过程存在的问题[25]。一项在华盛顿开展的“家庭视频会议访问”项目中，药师使用目标教学法对COPD 患者进行吸入装置使用技术的培训和随访，有效地提高了患者的治疗依从性、生活质量和自我效能[26]。宾夕法尼亚州立大学医学院公共卫生科学学系开发了一款针对哮喘患者的在线工具，患者于线上回答关于其自身健康和医疗保健的问题，系统程序基于他们的回答和预先编写的规则进行定制反馈，鼓励患者主动参与吸入治疗和自我护理[27]。国内常见的有“呼吸卫士”“慢阻肺管家”“哮喘助手”等移动应用程序，为患者提供吸入治疗健康教育、吸入装置使用培训指导和疾病相关问题解答等功能[28]。

2 基于移动医疗的吸入治疗依从性管理对患者的影响

2.1 实现健康结局的长期改善

与传统吸入治疗依从性管理干预相比，基于移动医疗的新型管理方法可以改善慢性气道疾病患者的健康结局。中国一项长达1 年的前瞻性、多中心、随机对照研究，以移动医疗应用程序实施健康教育，共纳入923 名哮喘患者，结果显示移动医疗组患者的依从性和哮喘控制良好的比例显著高于传统管理组，且该效果半年后仍可维持[29]。既往研究表明，患者的依从性会随着时间的推移而逐渐下降[30]，传统依从性管理干预效果维持3 个月后明显下降，而在移动医疗组中未见明显下降趋势[29]。研究证实，基于移动医疗的管理方案对改善吸入治疗依从性和症状有积极影响，且这种影响可以持续存在[31]。

2.2 减轻医疗费用支出负担

对患者而言，移动医疗的相关费用一般产生于治疗开始时，长期有效的慢性病管理、持续全面的症状改善可节约医疗费用支出。有研究采用“智能设备+哮喘管家APP+服务”的方式进行远程慢性病管理，1 年内的医疗费用与常规管理组相比，明显降低，医疗总费用节省约29．2%[32]。荷兰奈梅亨拉德堡德大学医学中心利用在线管理工具对哮喘患者进行护理，结果显示，移动医疗管理组每名患者的直接和间接费用支出显著低于常规管理组，两组医疗支出总费用的中位数分别为889．77 欧元、1 081．47 欧元（P=0．014）[33]。移动医疗可实现患者和医务人员远距离进行信息交换，达到医疗信息的高度移动与共享，更具成本效益。

2.3 有助于提高治疗满意度

随着移动医疗的普及率越来越高，慢性气道疾病患者对疾病专用应用程序的接受度提高，对基于移动医疗的吸入治疗依从性管理也愈发感兴趣。Cook 等[34]根据国家哮喘教育和预防计划指南，通过移动医疗应用程序对60 名哮喘控制不佳的患者进行为期4 个月的个性化健康教育和护理，发现患者的治疗依从性和症状控制显著改善，且对治疗效果的满意度较高。中国香港的一项研究显示，91%的COPD 患者对使用应用程序进行疾病自我管理表示满意，54．5%的患者认为移动医疗很有必要[35]。有研究显示，对于具有健康教育功能的应用程序，患者的治疗满意度较高，有助于实现疾病症状控制-治疗满意度提高-依从性行为改善的良性循环[36]。

3 基于移动医疗的吸入治疗依从性管理的局限性

3.1 移动医疗依从性管理产品设计有待完善

移动医疗为慢性气道疾病传统医疗管理模式提供了巨大的潜力，但目前仍存在诸多缺陷，如设备和应用程序操作流程复杂、服务形式简单且同质化、使用体验感差等，导致研究中普遍出现失访率较高的问题。黄振山[37]通过对现有哮喘健康管理应用程序进行功能分析和可用性评价发现，部分移动应用程序存在功能不完善的问题，如症状监测数据需要手动填写、资讯形式的健康教育内容吸引力低、病情数据无法长期储存等，导致产品黏性不足。

3.2 移动医疗在患者中的普及性和使用率不高

在移动医疗普及的过程中，存在患者的参与率、参与意愿、持续使用率不高等现象。分析原因可能有两方面，一方面是用于慢性气道疾病患者的移动医疗设计通常未基于循证医学，导致部分患者对移动医疗的实用性和可靠性持怀疑态度[38]。另一方面是目前大部分研究集中在疾病管理，很少关注患者对移动医疗的需求和可接受性，忽视了其对移动医疗的体验感。因此，基于移动医疗的吸入治疗依从性管理干预应以循证医学和临床指南为基础，以慢性气道疾病患者的需求和偏好为中心[39]，改进移动医疗设备和技术的相关功能，提高患者参与度和使用率[40]。

3.3 医务人员使用移动医疗积极性与持续性不足

医务人员作为移动医疗服务的提供者，同时也是体验者，处于不同的角色对移动医疗需求的侧重点也不同，然而目前针对医务人员使用移动医疗需求的关注较少。医务人员对移动医疗的知晓率高但使用率低，使用的积极性与持续性不足[41]。在许多慢性病管理领域，移动医疗的开发没有专业的医务人员参与，更多的是企业主导，其研发产品不能完全满足临床实践，限制了移动医疗技术的应用和推广[42-43]。因此，充分理解和分析医务人员使用移动医疗的深层需求，转变传统的医疗思维模式，提升医疗效率是未来的研究方向。

4 小结

移动医疗通过无处不在的互联网以及便捷的移动智能终端，在患者和医务人员之间构架了一条突破时间、地域限制的桥梁，有利于慢性气道疾病患者吸入治疗依从性的管理。之后的研究领域尚需要针对现有移动医疗的缺陷，充分理解患者和医务人员的真实体验，基于循证医学与实际需求提出相应的设计策略，优化慢性气道疾病患者吸入治疗依从性的管理模式，改变患者健康态度、行为，进一步达到控制疾病的目的。