朱雅琪 张媛媛 章雅青

新毕业护士是指刚毕业即进入临床工作的护士群体[1-2]。目前，国内外的学者关于新毕业护士的年限界定尚未完全统一，大部分研究将新毕业护士定义为毕业后1～2 年内的护士[1-2]，我国2016 年印发的《新入职护士培训大纲（试行）》将毕业2 年内的护士都纳入规范化培训范围内。转型冲击被定义为一种令人不安或不和谐的体验，这是由于理论与实践之间的差距造成的[1，3]。现有国内外的研究表明，新毕业护士从学校进入临床后，面临着严重的转型冲击[4-5]。因此，他们需要通过外界支持和自身不断调整，才能逐渐胜任护士职业责任[1，3]。新毕业护士的转型冲击过高会导致其离职率升高、工作满意度与职业生活质量下降[4-5]，甚至会影响到患者安全[6]。本文对新毕业护士转型冲击的理论基础、测量工具、影响因素、负面结局及干预措施进行综述，以期为护理管理者采取相应措施帮助新毕业护士顺利度过转型冲击时期提供参考和建议，从而能更好地培养和留住护理人才。

1 新毕业护士转型冲击的经典理论基础

1.1 Kramer 的现实冲击理论

Kramer[7]的现实冲击理论是最早用来描述护士从知识向实践转变的理论之一。现实冲击被描述为新毕业护士刚进入临床新环境时所经历的一系列社会文化、身体和情绪的反应。Kramer 将现实冲击分成4 个阶段：蜜月期、休克期、恢复期和解决期。蜜月期是指新毕业护士刚入职所经历的短暂的充满热情和兴奋的时期。休克期是指新毕业护士所经历的自我怀疑加剧和价值观冲突的时期。恢复期是现实冲击周期的第3 个阶段，新毕业护士在新环境中找到归属感，并逐渐接受自己的角色。最后一个阶段是解决期，在这个阶段，护士们决定未来的职业道路。与文化冲击理论所不同的是，Kramer 认为新毕业护士所经历的冲击是一个更加渐进和持久的过程，并不一定会随着时间的推移而改善。Kramer 的理论首次将新毕业护士所受到的冲击，以不同阶段的形式进行了诠释，这为未来的研究提供了方向，但相对来说较为粗糙。在后续的研究[8]中，人们发现并不是每一个新毕业护士都会经历蜜月期，有些人会直接跳过这一阶段，进入休克期。

1.2 Duchscher 的转型冲击理论

在Duchscher[9]的理论中，将新毕业护士的过渡时期分成了“学习适应”(Doing)、“融入情境(Being)”和“活在当下(Knowing)”阶段。其中第一阶段大约发生在新毕业护士入职后的3 ～4 个月，这也是护士们经历转型冲击最严重的时期。Duchscher 通过心理、身体、社会文化与发展、知识和技能4 个角度阐释了新毕业护士转型冲击的体验。在这个时期，如果护士们没有得到足够的支持，则会一直陷入自我怀疑和恐惧的状态中，转型冲击的持续时间被拉长，并且有进一步滑向转型危机的可能。Duchscher[9]的理论是对现实冲击理论的进一步扩展和延伸，将新毕业护士转型的过程及其入职的具体月份对应起来，并且将转型冲击对新毕业护士所带来的影响聚焦到了4 个方面，但这4 个方面的概念范围较大，在不同的文化环境中，可能会有不同的具体表现。

2 新毕业护士转型冲击的测量工具

2.1 基于已有理论所构建的测量工具

2.1.1 新毕业护士环境现实冲击量表

Kramer 等[10]基于此前提出的现实冲击理论，于2013 年研制了新毕业护士环境现实冲击（Environmental Reality Shock-Related Issues and Concerns Instrument）量表，用以衡量新毕业护士的问题数量及他们担忧的深度。量表由22 个条目组成。量表分为5 个维度（角色、期望、关系、表现和私人生活），采用Likert 4 级计分法，得分越高意味着新毕业护士所受到的冲击水平越高。此量表是国际上被广泛采用的量表，已经在多种文化中使用，但目前还没有相应的中文版使用案例，且该量表在开发时没有对效度进行验证。

2.1.2 新护士转型冲击评价量表

新护士转型冲击评价量表是薛友儒等[11]于2015 年基于Duchscher的转型冲击理论构建的量表。该量表由27 个条目4 个维度组成（身体方面、心理方面、知识和技能方面、社会文化与发展方面）。探索性因子分析表明，累积方差贡献率为68．538%，总量表的Cronbach’sα系数为0．918。该量表具有良好的信度和效度，是在中国被使用最多的量表，但尚未在其他语言环境中被使用和验证过。

2.2 其他测量工具

2.2.1 新毕业护士体验调查量表

新毕业护士体验调查量表（Casey-Fink Graduate Nurse Experience Survey Tool）是由Casey等[12]专门为新毕业护士群体开发的工具，用于测量新毕业护士在过渡过程中与职业舒适度和信心相关的结果，由41 个问题组成，分为5 个部分：人口统计学信息、技能和程序表现、工作环境和角色转换、工作满意度及舒适性和信心。该量表已经在美国、澳大利亚、南非等多个国家使用，但此量表中包含开放性问题，这可能会导致结果使用不方便，分析复杂化，因此，在使用和分析上有局限性。

2.2.2 新毕业护士过渡冲击量表

Kim 等[13]于2017 年在韩国的急诊护士中研制了新毕业护士过渡冲击量表（Transition Shock Scale for Newly Graduated Nurses）。该量表由18 个条目和6 个维度组成（理论与实践冲突、工作量过大、失去社会支持、与同事关系萎缩、职业护理价值观混乱、工作与个人生活不一致），采用Likert 4 级计分法。采用验证性因子分析对6 个分量表模型进行验证，解释度占总方差的71．3%。总量表的Cronbach’sα系数为0．89。Kim 等[5，14]在之后的研究中多次使用该量表，验证了该量表具有良好的信度、效度，目前仅有韩文版本，没有在其他文化中使用的案例，因此，尚需要在其他语言和环境中验证。

2.2.3 新毕业护士转型状态量表

Ma 等[15]于2021 年研制的新毕业护士转型状态量表（Transition Status Scale for Newly Graduated Nurses），由38 个条目5 个维度组成，即人际整合、积极的应对策略、与职业相关的积极情绪、护理工作能力、工作与生活的平衡维度。探索性因子分析表明，累积方差贡献率达到68．87%。总量表的Cronbach’sα系数为0．891，5 个维度的Cronbach’sα系数在0．851～0．939 之间。由于此量表较新，尚未被其他人验证过，因此，该量表还需要进一步的检验。

2.2.4 新毕业护士现实冲击量表

由土耳其学者于2021 年研制的新毕业护士现实冲击量表（Reality Shock Scale for Newly Graduated Nurses）由47 个条目和4 个维度组成，即关系与合作、专业知识、责任、绩效维度[16]。该量表累积方差贡献率为48．4%，总量表的Cronbach’sα系数为0．95，因此，该量表是一种有效可靠的测量工具。该量表首次在土耳其的19 家医院共1 310 名新毕业护士中使用，样本量大，但此量表由于研制后至今时间过短，还需要进一步被检验。

3 新毕业护士转型冲击的影响因素

3.1 个人因素

多项研究表明，新毕业护士转型冲击会受到来自个人因素的影响。个人因素包括性别、年龄、学历、自信心、与毕业相关的积极或消极情绪、专业自我概念等[17-18]。除此以外，研究表明，新毕业护士的自我照护能力、情绪反应如恐惧无助、同理心、心理弹性、逆境商及应对策略等[19-20]也会影响到其转型冲击的水平。

3.2 教育因素

教育因素主要包括专业能力培养和临床实习机会等[18]。Pullen 等[21]的研究表明，如果在护理专业学生时期的实习过程中体验过临床工作复杂性，新毕业护士会更容易度过转型冲击时期。

3.3 组织因素

组织因素则主要是指来自工作环境中的支持度[14]：过渡培训计划的实施、带教老师的能力和准备程度、带教老师与新毕业护士的沟通程度、来自带教老师或同年资护士的情感支持、科室内人际相处方式、工作量安排、工作与个人生活平衡及薪酬水平等[18，22-23]。

3.4 突发因素

某些突发的公共卫生事件也会加剧新毕业护士所经历的转型冲击。除了角色转变过程中本就存在的问题外，突发公共卫生事件的发生还可导致新毕业护士面临着工作量增加、在职培训减少及感染风险增加，对其身心健康造成不良影响[24]。例如，新型冠状病毒感染事件导致新毕业护士在进入临床工作前的准备不足，如临床实习中断、课堂教育形式改变、经济压力及对毕业延迟的担忧增加[25]。以上的改变均会导致新毕业护士在过渡时期的负面情绪增加，演化成更强烈的转型冲击[26]。

4 新毕业护士转型冲击的负面结局

对于新毕业护士转型冲击所带来的负面影响，国外的研究焦点主要在于新毕业护士的离职率[27]。除此以外，近年来，由于新毕业护士的转型不顺利所造成的护理差错及不良事件等后果也被研究所证实[6]。国内学者对转型冲击负面影响的研究较少，主要集中在职业适应[28]等方面。随着全世界各地新毕业护士转型冲击量表的开发及使用，新毕业护士转型冲击所带来的负面影响逐渐得以被量性研究的方式证实。

5 新毕业护士转型冲击的干预措施

5.1 转型期项目或培训

为了新毕业护士平稳度过转型冲击时期，帮助其成长为合格的护士，国内外护理管理者均相继根据本国实际情况开展了相应的转型期项目或培训。国外有苏格兰的Flying Start 项目、美国的UHC 项目（University Health System Consortium）和护士住院项目（Versant New Graduate RN Residency）[29]等。这些项目在具体的内容、时长上并不完全一致，但基本的组成却有相同的地方，都包括带教、教学/培训、评估及相应的激励措施（如经济激励）[30]。尽管国外在新毕业护士的转型期项目上已有40 多年的研究历史[7]，然而到目前为止，仍然存在2 个方面的问题。首先，由于这些项目大多是由开发者自上而下实施的，并不一定能够与新毕业护士的需求真正契合，研究结果显示，过去10 年来新毕业护士的转型体验并没有根本性的好转[30-31]。其次，在众多的转型期项目中，很少有严格的实验设计，在项目有效性上缺乏有说服力的结局指标，且很难确定项目中真正有效的具体措施，这也成为近几年国外研究的重点[27，30]。国内于2016 年由国家卫生和计划生育委员会印发了《新入职护士培训大纲（试行）》，之后，各医院更加重视对新毕业护士的培训工作。国内的部分学者在此基础上进一步探索了特色化培训的可能性。蒋慧等[32]进行了一项基于岗位胜任力的多元化培训研究，对照组给予常规的岗前培训，实验组在对照组的基础上采用为期1 年的多元化培训模式，结果发现这种培训方式可以有效提高新入职护士的床边护理综合能力及岗位胜任力。刘晓等[33]基于转型冲击模型针对精神专科医院初步设计了新毕业护士的培训方案。目前，国内对于新毕业护士转型过程中的负面体验缺乏深入挖掘，转型期培训的评估重点也主要集中在新毕业护士的护理能力，而以缓解新毕业护士负面体验为目标的培训较少，这是未来研究中可以探索的方向。

5.2 情景模拟训练

情景模拟训练是近年来被少数学者们所探讨的一种应用于新毕业护士转型期的干预方式。顾芹等[34]通过将转型冲击模型与SBAR 沟通模型（Situation 指现状、Background 指背景、Assessment指评估、Recommendation 指建议）相结合构建了情景模拟方案，该方案有效提升了新毕业护士的岗位胜任力。任丽琼等[35]以转型冲击模型为框架，组建内训师教学团队，通过剧本演练模式对新毕业护士进行培训，显著降低了其转型冲击水平。但目前为止，此类干预的研究较少，干预措施的开发与理论结合不够紧密，结局指标的选择较为分散。因此，在未来的研究中，对于该类干预的有效性还需要进一步探讨。

5.3 心理干预

为了帮助新毕业护士能够顺利度过转型冲击时期，研究者们还探索了相应的积极心理干预和团体辅导方案。孟召霞等[36]从积极心理学的角度出发，通过专家讲座、课堂互动、课下学习等方式对新毕业护士进行为期4 周的积极心理干预，新毕业护士的转型冲击得到了缓解。Xu等[37]的研究通过团体心理辅导的方式对新毕业护士进行干预，结果提示，团体心理辅导能够有效缓解新毕业护士的转型冲击。Kulka 等[38]使用正念干预的方法，积极有效地促进了新毕业护士的转型。心理干预方案被证明能够有效地提高新毕业护士应对转型冲击的能力，然而到目前为止，此类研究的样本量相对较小，且部分研究采用自身前后对照的类实验研究，有一定局限性。因此，在未来的研究中，可以采用更加科学精细的研究设计来进行探讨。

5.4 同行支持

通过多项量性或质性研究，研究者就新毕业护士在临床缺乏足够支持的现状达成共识，因此，构建了许多导师或同伴支持方案来帮助新毕业护士顺利度过转型冲击时期。国外对导师支持的研究起步较早，Nowell 等[39]对导师支持的关键环节进行了梳理，Clipper 等[40]通过对构建导师培训框架来帮助导师们更好地为新毕业护士提供足够支持，Robbio[41]的一项研究肯定了线上导师支持方案的可能性。国内近几年也开始逐步出现关于导师支持的相关干预研究，但起步较晚且缺乏完整的框架[42]。同时，研究者们发现，同伴支持对于新毕业护士的作用也相当不可忽视。在国外，由于新型冠状病毒感染事件的大背景，结合智能医疗的普及，Jenkins 等[43]探究了新毕业护士对一项线上同伴支持干预的感受，发现可以帮助其克服转型时期的障碍。Abiodun 等[44]构建了基于一款依托于智能手机的即时消息应用程序的过渡计划，通过同伴支持的方式缓解新毕业护士的孤立感。在国内，高一雯[45]构建了针对新毕业护士的同伴支持方案。无论是导师支持还是同伴支持，都被证明能为新毕业护士营造一种归属感，帮助新毕业护士与同行之间搭建交流的平台，进而促进新毕业护士顺利转型。目前，这方面的研究尤其是基于互联网的支持方案尚属于起步阶段，值得进一步探索。

6 对护理管理的启示

新毕业护士所经受的转型冲击近年来越来越受到护理管理者及教育者的重视，并且为其开发了一系列的培训项目，以期能帮助其更顺利地度过转型期，成为在岗位上独当一面、发挥能力和作用的胜任护士，并成为护理事业发展的后备人才。随着研究的不断深入，研究者们发现新毕业护士在转型过程中经历着不同的阶段，而转型冲击发生在新毕业护士刚入职的前3 ～4 个月间。本研究提示，护理管理者在开发与构建新毕业护士的培训项目时，可以根据转型理论中所划分的不同时间阶段，对其进行重点关注。其次，护理管理者们在关注新毕业护士们的护理知识与操作能力之外，也应重视其转型过程中的心理需求，以防因其转型冲击过高而导致的离职率高、培养成本浪费及护理差错与患者安全等问题的发生。最后，结合智能医疗的发展，构建线上支持平台可能会是未来帮助新毕业护士顺利转型的有益解决方案和发展方向之一。

7 小结

目前，对新毕业护士转型冲击的研究还存在许多不足。其中，对于测量工具的研究尚在起步阶段，缺乏一个经大样本检验、被大多数文化接受并使用、具有针对性的测量工具。缓解新毕业护士转型冲击的干预措施则大多数集中在临床实践阶段。因此，后续研究可以着重于对测量工具的开发与验证，并在此基础上针对新毕业护士从学校到临床的全过程进行干预措施的探讨。