陈玉芳

（湖南省株洲市荷塘区卫生健康局 湖南株洲 412000）

我国区域经济、城乡经济发展水平存在差距，基层医疗机构优质资源先天短缺，导致发展不平衡的情况凸显。医疗资源必须重新分配，加大医疗资源向基层倾斜，才能实现基本医疗服务均等化的医改目标。“基层医疗卫生机构作为国家卫生健康工作的重要组成部分，其薪酬制度是确保基层医疗卫生机构工作人员长期稳定发展的关键所在。对于基层医疗卫生机构绩效考核制度的优化与完善，是我国医疗卫生事业发展的重要内容。”这是国家卫生健康委原副主任孙洁在《我国基层医疗卫生机构绩效考核制度改革的建议》一文中的观点。国家高度重视基层医疗卫生机构的发展，对基层医疗卫生机构实行了一系列改革措施，基层医疗卫生机构以合理调整医院运行机制和合理确定薪酬制度为突破口，进一步优化和完善基层医疗卫生机构评价体系和绩效考核制度。据国家统计局统计数据，截至2020 年底，我国城市居民家庭医生签约覆盖率达到94.48%；农村居民家庭医生签约覆盖率达到79.61%；全国共有各类基层医疗卫生机构10485 家。在这样一个规模庞大、人口众多、服务面广、竞争激烈的医疗行业中，规范合理、高效运转、充满活力的基层医疗卫生机构发挥其服务水平和能力，是实现健康和可持续发展十分关键的一个环节。

一、基层医疗卫生机构薪酬与绩效优化的重要性

建立科学合理的薪酬和绩效考核机制是深化医改，实现“健康中国”目标所必需的。但是，在基层医疗卫生机构，不同患者的需求和特点是不同的，如果没有正确有效的激励机制，就会导致患者不愿意到基层就医，进而造成恶性循环。为此，要想提升基层医疗卫生机构服务能力、提高医疗质量和患者满意度，就需要优化薪酬与绩效。随着我国居民收入水平的不断提高，居民对看病就医需求越来越多。目前，基层医疗机构仍存在许多问题。比如，工作效率不高，人员流动频繁造成工资水平降低、人才流失严重等。因此，优化绩效工资制度已迫在眉睫。提高公立医院管理人员薪酬水平，是促进卫生事业健康发展和改善民生的重要举措之一。通过提高医务人员的薪酬水平，促使他们积极工作以实现自身价值，使医疗机构持续提供高质量诊疗服务和合理用药，提高患者就诊质量，能够为患者提供有竞争力的医疗机构等，从而能满足百姓的卫生服务需求。但是由于基层医疗卫生机构存在同质化现象及人员流失严重等问题，严重制约着基层卫生机构建设力度和发展质量的不断提升。因此，要解决基层医师待遇和工作量不平衡、工资收入分配改革不合理、绩效考核等问题尤为重要。同时，要创新考评机制以达到激励作用最大化，才能更好地推动基层医疗卫生服务事业的发展。因此，在总结基层薪酬与绩效考核机制建立研究和实施时，需要注意以下方面：首先，明确考核对象及指标，制定合理且具有可操作性的评价标准；其次，明确人员责任及权重，确保权责落实到位；最后，完善激励机制，通过适当激励提高人员积极性。

二、基层医疗卫生机构薪酬与绩效管理存在的问题

（一）绩效考核机制不健全

目前，基层医疗卫生机构人员超额劳动并未得到相应的薪酬分配，主要是绩效工资总额受限。由于基层医疗卫生机构的劳动价值未得到充分体现，医务人员都不愿意参与医院和科室的绩效分配。绩效考核制度的建立是医疗机构改革与发展的重要组成部分，是医务人员激励机制的有效形式。然而，在基层卫生行业改革过程中，由于各地基层医疗卫生部门管理者缺乏专业管理知识，导致绩效考核制度的建立存在一定难度。一是未能形成一个有效、系统、科学合理的工作流程。各乡镇卫生院虽然制定了工作流程和规章制度，但有些情况下不能按照医疗卫生机构工作规程办事。虽然基层卫生院建立了绩效考核制度，但基本内容缺失，考核程序也不够规范严谨。二是未能及时向辖区内居民宣传医院发展政策和服务措施等信息。三是绩效考核结果缺乏科学性、公正性。部分乡镇卫生院实行“收支两条线”管理制度，其绩效考核结果对年终奖金发放和职称评定没有参照意义，导致绩效考核结果不受重视，很难发挥绩效考核对人员的约束作用。

（二）绩效工资总额受限

从近年来基层医疗卫生机构薪酬制度改革情况来看，医院绩效工资总额规模基本为收支相抵后，收支结余部分留归医院自己使用。由于事业单位分类改革后，基层医疗卫生机构纳入事业单位管理范围，事业单位绩效工资总量由事业单位决定。目前，湖南省正在研究将基层医疗卫生机构按照绩效工资总量管理。实行绩效工资总量管理后，公立医疗机构收入不再实行按照工作量分配，而是以工作量为基础决定绩效工资水平，对提高医疗机构工作人员的积极性有明显作用。但就基层医疗卫生机构改革发展现状来看，大部分基层医疗卫生机构都未达到与公立医疗机构绩效工资制度相持平的程度，主要体现在以下方面：一是受编制、人员和财力状况等条件限制。基层医疗卫生机构大部分医院内设各科室，且不同科室均由不同医疗卫生专业人员兼职担任，有的还兼任院长助理、副院长、护士长和普通护士等。二是受编制、职工人数及财政保障水平的限制。

（三）收入分配结构不合理

收入分配的不合理现象主要体现在两个方面：一是医务人员收入分配差距过大。医务人员参与基本公共卫生项目和门诊诊疗费、住院诊疗费和公卫服务费“三险一金”等项目比例过高。另外，医务人员收入分配不均衡现象普遍。由于基层医疗卫生机构工作量及技术劳务价值未被充分体现，医务人员付出的劳动得不到相应的薪酬分配，基层医疗卫生机构收入分配差距过大现象突出。因此，基层公立医院薪酬改革试点经验还需进一步推广，进一步提升公立医院薪酬水平。二是职工平均收入偏低。基层医疗卫生机构属于政府举办或者受委托管理的事业单位，由于管理体制存在壁垒、行政管理方式存在差异、行业属性未被改变等因素影响，职工平均收入水平偏低，导致人员流动频繁、技术水平低下、医疗服务能力不足等问题未能有效解决。

（四）超额劳动得不到价值体现

在基层卫生事业单位，薪酬一直是“高进低出”的分配模式，医务人员的付出不一定能够得到相应回报，长期积累形成了一种“高风险低回报”的不利局面。这也是造成医方和患者之间矛盾突出的主要原因：一方面，医院员工流动频繁，导致医院资源被过度消耗；另一方面，在经济上和技术上对医生形成了“虹吸”效应和资源浪费，同时，医务人员承担了过多劳动负担，导致医生长期处于超负荷状态与压力下，难以减压甚至产生心理疾病，影响了医务人员薪酬制度改革的效果。因此，只有对医务人员加强投入产出评估，合理安排科室收入与工作量之间的关系，才能实现劳动价值的体现，真正调动医疗工作人员的工作积极性和主动性，为医疗技术水平和服务质量的提高奠定基础，同时也有利于缓解公立医院看病难的问题，真正实现其价值所在，使患者满意并获得可持续发展。

三、基层医疗卫生机构薪酬与绩效的优化策略

（一）建立完善的人事岗位考核制度

建立科学的考核指标体系，加强绩效考核监督，是为了更好地调动医生工作积极性和服务质量，有助于医疗机构提高人才引进比例，提高医务人员在工作当中的成就感。因此，要提高公立医疗服务质量，就需要严格考核流程规范、细化考核指标、明确考核主体和标准。而如何将这三项指标落到实处，对基层医生而言至关重要。由于各地区对人才引进政策的不统一及各单位对相关考核指标的理解不同，导致出现不同医院所制定的考核指标差异较大的现象。并且如果只考核“看病”这一方面的指标而忽略其他方面的指标，就会造成考核结果不公平。因此，本文建议各单位应加强对人才引进政策的审查和审批，结合当地实际情况制定相关配套措施，加强对人才引进政策监督和审批力度，从而提高人才引进数量和质量。其次，应根据基层卫生机构人才引进数量、科室建设情况、职称结构和职称晋升等方面制定科学合理、符合基层医疗卫生机构实际情况的“人才引进计划”。通过“人才引进计划”合理引导人才，提升医院发展整体水平，合理确定人才引进目标，并结合实际情况制定合理绩效考核体系。

基层医疗卫生机构应当建立合理、规范、透明、可行的科学考核制度。在对绩效考核进行合理设计时，建议充分考虑实际工作效果及医院所承担的社会职能，根据工作绩效制定科学合理的绩效考核体系。同时，根据基层医疗卫生机构实际情况，合理设置考核指标和权重并落实到位。

此外，基层医疗卫生机构需要积极实行量化考核方法并加大监督力度。通过信息化建设来完善医院内部管理。积极开展人员培训工作，使其掌握先进技术并不断提升自身业务能力和服务质量，提高基层卫生机构整体工作水平。对医疗资源合理配置，促进患者合理就医。

（二）建立绩效工资增长机制

基层卫生机构应该在严格考核程序的基础上，通过引入绩效工资发放评价体系来提高绩效工资水平。通过医院经营管理方案等，实施精细化管理；通过院长业绩、职工工作情况、医德医风、科室工作情况、团队建设等进行综合考核；通过建立人才引进机制来解决人力资源问题，改善患者就医体验等。通过多种途径不断增强医务人员的工作积极性和责任感，并在服务患者中体现出良好状态和服务质量。在合理把握基层医疗卫生机构人员的工作积极性、创造性及对家庭和个人权益保障的前提下，给予其充分保障。

大部分基层医疗卫生机构能够严格执行医德医风考核制度，并通过医德医风考核结果与个人绩效工资挂钩，建立“奖勤罚懒”激励机制，促使医务人员不断提高服务水平。但部分基层医疗卫生机构存在医德医风建设问题，少数医务人员违规收受红包、回扣，导致群众反映强烈。究其原因为基层医疗机构对医务人员的奖惩机制不健全，尤其是对医务人员违规收受红包行为监督不严。对此有些地区已开始探索建立医务人员违规管理制度。

（三）积极实行量化考核方法

对基层卫生机构而言，以服务质量为核心、服务效率为指标，对基层医生进行量化考核，需要建立一套科学合理、符合基层医疗卫生机构实际的评估体系，并实行科学有效的激励政策，促进其积极性和责任感，从而提升整体素质。同时要规范诊疗行为、减少医患纠纷，促进医患关系和谐，使医患关系更加融洽。对此，基层医疗机构积极创新考核制度，实行量化考核方法。例如，强化对医务人员薪酬水平及奖惩机制，强化对岗位职责履行情况进行考核评价。对于基层医疗机构而言，要通过优化内部管理模式来调动医务人员工作积极性，增强医务人员责任心及提高其职业素养和职业道德，不断完善薪酬制度和机制，建立公平公正的评价机制，强化考核评价结果运用等方式，提升医务人员服务意识与水平。

（四）创新考核制度促进实效

当前经济发展模式为“规模扩张+存量竞争”，各地对医疗卫生服务的投入需求和投入强度都在不断加大。这就需要对基层医疗卫生机构内部薪酬制度进行改革，让基层医疗卫生机构真正回归公益性质，真正提高服务能力，这也对基层医疗卫生机构的长远发展具有十分重要的意义。根据相关统计数据，在基层医疗卫生机构中工作人员薪酬制度改革，将会直接影响基层医疗卫生机构服务质量、运行效率、成本效益状况、人民群众健康水平等。要实现基层医疗卫生机构薪酬制度改革的目的，就必须确保其薪酬制度改革能够充分体现基层医疗卫生机构对社会利益进行补偿、激励及维护。只有通过充分发挥基层医疗卫生机构薪酬制度改善带来的正面效应，才能进一步调动工作人员对于健康与卫生事业发展所承担的责任和义务。因此，要以医疗卫生事业发展为重，完善基层医疗卫生机构薪酬制度改革措施。

首先，基层医疗卫生机构在进行考核时，要建立一个科学合理的考核指标体系，既要根据国家相关法律法规进行设置，同时还需要根据自身所承担的职责任务进行合理设置。其次，根据基层医疗卫生机构的特点和实际需求，进行具体考核指标的设置。例如，基层医疗卫生机构有自己的人才储备优势，其人力资源数量庞大，所以应该根据其自身特点，合理设置人才储备指标进行具体考核。其次，针对基层医疗卫生机构工作人员个人能力素质，进行合理考核和评价。基层医疗卫生机构工作人员在工作时，其业务水平、专业能力、综合素质等与其个人所担负的职责有着密切联系。因此，需要根据基层医疗卫生机构工作人员所承担的具体职责进行考核评价，创新基层医疗卫生机构工作人员的服务质量考核评价制度。

四、结语

基层卫生院作为国家医疗体系的网底机构，承担着繁重的基本医疗和预防保健任务，同时存在着医疗卫生服务能力弱化，公共卫生工作烦琐，医院运行资金压力大，人员积极性不高等诸多现实问题。在绩效管理层面，部分医院缺乏“接地气”的绩效管理方法，绩效管理的激励作用没有得到充分发挥。为进一步提升基层医疗卫生机构的服务能力和水平，提高工作人员的待遇水平，并完善基层医疗卫生机构绩效考核制度和绩效考核方法，基层医疗卫生机构应当在不断改革和发展中，落实考核工作，充分发挥基层医疗卫生机构绩效考核与薪酬制度的优势，同时要通过科学合理、可持续发展的运营模式，不断提升基层医疗卫生机构建设发展和服务能力，完善医疗卫生事业改革，充分调动基层医疗卫生人员的积极性。