王青松 黄云卿 林燕

随着我国经济、社会的快速发展，眩晕发病率逐年上升。因眩晕反复发作，不仅影响日常生活，而且降低工作效率。因此，治疗眩晕具有重大的临床意义。目前对眩晕的病因分析、发病机制及临床治疗研究越来越多，也越来越深刻。如今，中西医对眩晕的认识和治疗已愈发成熟。本文采用回顾性研究方法，通过临床实践、数据采集、统计分析，得出天麻钩藤饮可有效治疗肝阳上亢型眩晕的结论。另外，根据相关临床研究及文献，对眩晕西医发病机制、中医对眩晕的病因病机分析、天麻钩藤饮方药分析进行探讨。以供各位同仁参考，具体阐述如下。

1 眩晕的定义及分类

眩晕是自觉外界物体环境或自身摇动或旋转的一种主观感觉障碍。包括在没有自身运动时产生自身运动感觉；也包括在正常运动时产生与运动不同的变形扭曲的自身运动感觉。患者常常伴随客观的平衡障碍，一般没有意识障碍。眩晕分类方法有3 个：一者根据眩晕的性质不同，可分为旋转性和非旋转性眩晕；二者根据眩晕的诱因不同，可分为自发性和诱发性眩晕；再者根据眩晕的病因不同，可分为非前庭系统性眩晕和前庭系统性眩晕，也是临床主要划分方法。其中，前庭系统性眩晕包括：（1）周围性眩晕：①耳源性；②神经源性。（2）中枢性眩晕：①脑干病变；②小脑疾病；③大脑疾病[1]。

2 眩晕的发病机制

眩晕的发病机制尚不十分明确，目前专家认为主要是由于大脑的神经结构受到影响产生的结果。人体平衡与定向功能主要由前庭系统、视觉及本体感觉的共同作用来完成，其中保持人体姿势平衡最为重要的是前庭系统。视觉系统可以定位；本体感觉是自我感觉，如闭眼后可知手足位置；前庭系统中的内耳前庭器官主要在半规管里，患者根据其可以感受不同角度位置的移动和速度的刺激。现代研究表明，眩晕的发生和缓解与前庭系统中神经递质关系密切。如谷氨酸是前庭神经纤维主要的兴奋性神经传导递质，可影响前庭代偿功能；又如γ 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）是一种抑制性神经传导递质，影响前庭效应；再如去甲肾上腺素调节前庭兴奋作用，影响前庭的适应性。近年来发现多巴胺对前庭系统也有调节作用。眩晕症状的轻重、发作频率及持续时间的长短，与前庭代偿功能、前庭损害、起病的快慢等因素有关[2]。

3 中医对眩晕的认识

《灵枢·海论》[3]云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕。”内经将眩晕称之为“眩冒”。中医认为，眩晕是指以头晕眼花、视物旋转为主症的一种疾患。眩即目眩，是指视物不清，视物昏花或眼前发黑；晕是指感觉外界景物或自身旋转。临床上，眩和晕往往一起出现，故统称为“眩晕”。其轻者，闭目可止，重者如坐船只，旋转不停，无法站立，或伴有恶心、呕吐、心悸、汗出、耳鸣、耳聋、面色苍白等症，甚则昏倒[4]。笔者查阅相关中医古籍，历代医家对眩晕的病因病机有不同的理解。归纳起来，主要有5 个论述，具体如下。

3.1 因风致眩

如《素问·至真要大论》[5]曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”又如《素问·气交变大论》[6]云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣腹支满，上应岁星。甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”再如《素问·六元正纪大论》[7]言：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转。”《内经》[8]认为眩晕病位在头窍，病变脏腑以肝为主，与脾有关。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，喜调达恶抑郁。肝气郁结，肝阳上亢，肝风内动，上扰清窍，是导致眩晕的主要原因。

晋代王叔和在《脉经·卷第六·肝足厥阴终病证》[9]中说：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满。”认为眩晕之为病，应首责于肝。

隋代巢元方对眩晕的认识更加具体和明确，在《诸病源候论·风头眩候》[10]中提到：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也......诊其脉，洪大而长者，风眩。”认为气血亏虚，内外风邪上犯头窍，而发为眩晕。

清代叶天士于《临证指南医案·眩晕门》[11]中云：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”是为《内经》[8]言及眩晕之解释及补充，强调肝风内动是眩晕发作之主因，而非六淫之外邪所致。

3.2 因痰致眩

张仲景根据《内经》[8]中关于眩晕病因病机的认识，结合自己丰富的临床经验，在《伤寒杂论》[12]中首先提出痰饮是眩晕的发病因素之一，结合不同病因及证候对各种类型痰饮眩晕进行辨证论治、用药精确。故有后世“无痰不作眩”之说。脾为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，水谷不化，津液不布，聚而成痰，痰浊中阻，上蒙清窍，浊阴不降，清阳不升，故发为眩晕[13]。

3.3 因瘀致眩

明代虞抟于《医学正传》[14]中云：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结。”提出“血瘀致眩”之说，认为瘀血停留，经脉不行，气血不能上荣于头目，脑窍失养，而发为眩晕，当以活血化瘀、通窍活络。此论进一步丰富眩晕病因病机之说。

3.4 因火致眩

金元刘完素倡导火热论，首次提出风火致眩学说，指出眩晕为风所作，但以风为标、火热为本，在脏腑主要责之于肝。因火致眩，因风木旺，金衰不能制木，风与火两阳相搏则为旋转。故应辛凉、苦甘为主要治疗原则，用药不拘寒凉。为后世治疗眩晕提供了理论依据[15]。

3.5 因虚致眩

张景岳则认为无虚不作眩。在《景岳全书·眩运》[16]中提出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”认为眩晕以虚为主，夹火夹痰者较之虚证极少，当治以温补为主，辨证施治，为治疗眩晕提供新的思路。

现代中医认为，眩晕多因饮食不节、劳伤过度、情志不遂、年老体衰、久病体虚，导致气虚血亏、肝肾不足、髓海空虚，脑窍失养；或痰浊中阻、肝阳上亢、瘀血阻络，上扰清窍所致。其病位在头窍，与肝脾肾相关，病性多属本虚标实。临床主要分为5 个证型：肝阳上亢证、痰浊上蒙证、瘀血阻窍证、气血亏虚证、肾精不足证。

4 天麻钩藤饮的用药特点

天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》[17]，由11种药组成，分别为天麻、钩藤、杜仲、牛膝、桑寄生、黄芩、栀子、石决明、茯神、益母草、夜交藤。具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功效。主治肝阳上亢、肝风上扰证。临床多用于治疗眩晕、不寐、头痛等病。

方中天麻具有平抑肝阳、祛风通络之功；钩藤具有息风止痉、清肝泄热之效。两者均有平肝息风之能，故皆为君药。石决明清肝明目、平肝潜阳；牛膝补益肝肾、引火下行。二者可助君药平抑肝阳之力，故皆为臣药。桑寄生、杜仲补益肝肾，可助滋阴潜阳，正如唐朝王冰言“壮水之主以制阳光”，通过滋阴壮水，以抑制阳亢火盛。黄芩、栀子清泻肝火，能治肝阳上亢、肝火上炎之症。益母草活血调经、清热利水，与牛膝均为药性向下之物，有利于肝阳、肝火的降逆，也体现了“治风先治血，血行风自灭”之意。夜交藤、茯神养心安神，可治肝阳上亢、肝风上扰所致不寐。以上诸药均为臣药。

该方从平肝熄风清热，兼以补益肝肾立法。适用于治疗肝失调达、抑郁化火致肝阳亢盛者；也可用于治疗肝肾亏虚、阴不制阳、肝阳偏亢者；或用于治疗阳亢化风、风阳上扰者。因此，天麻钩藤饮特别适合于治疗以下证候：目眩耳鸣、头部胀痛、少寐多梦、面红目赤、口干口苦、舌红、苔黄、脉弦数。

5 天麻钩藤饮的临床应用

杨军林[18]收集90 例高血压眩晕患者分成两组：常规治疗组、接受天麻钩藤饮治疗组，通过临床对照研究，发现天麻钩藤饮能够对血压有效控制，并缩短临床症状改善时间，不良反应发生率较低，安全性更高。朱维[19]将46例眩晕病肝阳上亢证患者进行临床随机对照研究，对照组予常规治疗，观察组在常规治疗基础上给予天麻钩藤饮加减治疗。结果发现观察组治疗总有效率高于对照组，且复发率显著低于对照组。最终得出结论，天麻钩藤饮对眩晕病肝阳上亢证患者治疗效果显著。马哲权等[20]同样对80例眩晕症患者进行随机对照研究，发现对眩晕症的患者采取天麻钩藤饮加减治疗方法具有良好的治疗效果，能够有效改善患者的脑部血流动力学指标，且具有较好的安全性。

笔者在临床观察中，发现眩晕患者不少，年龄上以中老年者居多，证型上以肝阳上亢证为主。此类患者口服“氟桂利嗪、敏使朗”等药物治疗，眩晕改善不明显，甚则无效。笔者经仔细辨证后，对肝阳上亢型眩晕者予天麻钩藤饮加减治疗，疗效往往显著。笔者于2018—2022年门诊诊治过程中，共治疗眩晕者108 例，其中使用天麻钩藤饮治疗者有65 例。疗效显著者占80.0%（52/65），疗效一般者占16.9%（11/65），无效者占3.1%（2/65）。有效率达96.9%。对于疗效不佳或者无效者，笔者认为主要原因是病情复杂或不规律服药所致。病情复杂是指除了有肝阳上亢表现外，常夹痰、夹瘀或夹虚，使用天麻钩藤饮后，只能解其一二，故疗效不佳。另外，中药相对苦涩难饮，部分患者难以坚持，饮用1 ～2 次后自主停药，故疗效全无。

天麻钩藤饮对于肝阳上亢者有疗效，但也有弊端之处。本方清热降火之品较多，对于脾胃虚弱者，服用此方后常有腹部不适，或腹痛、或腹胀、或腹泻。笔者在临床实践中发现，服用天麻钩藤饮原方者，常有大便次数增多，或伴大便稀溏。除了减少清热泻火用量，还可适当加入茯苓、白术、陈皮、葛根、山药等药，以健脾护胃、固肠止泻。因此，应根据患者体质不同而用药、用量不同。对于阴虚较盛者，可加麦冬、天冬、生地等滋阴清热之药；对于肝阳化火者，可加龙胆草、夏枯草、菊花、柴胡等清泻肝火之品；对于伴有失眠者，可加珍珠母、龟甲等滋阴潜阳之药；对于伴有便秘者，可加火麻仁、郁李仁、大黄等泻火通便之品；对于兼夹痰浊者，可加入半夏、白术、天麻；对于兼夹瘀血者，可加入川芎、桃仁、红花；对于兼夹气血亏虚者，可加入黄芪、党参、当归；对于兼夹肾精不足者，可加入熟地黄、山茱萸、山药。

6 讨论

眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种位置性或动性错觉，是一种主观感觉障碍，或视物旋转，或头晕眼花，或伴耳鸣、耳聋，或伴恶心、呕吐，或汗出、面色苍白。西医认为眩晕发病是大脑神经结构受影响的结果，视觉、本体感觉及前庭系统一旦出现失调，人体便无法维持平衡，最终导致眩晕。其中前庭系统失衡占主要原因。前庭系统中神经递质影响着眩晕的发生和发展。中医则认为眩晕与情志不遂、饮食所伤、劳作过度、久病缠身有关，或因痰致眩，或因风致眩，或因瘀致眩，或因火致眩，或因虚致眩。其病理因素以痰、瘀、风、火为主。病理性质有虚实两端。瘀血阻窍、痰浊上扰、肝阳上亢者为实，肾精亏损、气血不足为虚。因此，治疗上当以调整阴阳、补虚泻实为主。眩晕证型划分为5 种，分别为痰浊上蒙型、瘀血阻窍型、肝阳上亢型、肾精不足型、气血亏虚型。其中，肝阳上亢型最常见。经过临床应用及观察，天麻钩藤饮在眩晕治疗中，对肝阳上亢型眩晕最有效。肝阳上亢型眩晕，主要病因病机为素体阳盛，加之情志失调、恼怒太过、肝阳偏亢、风阳上扰；或因肝气郁结，郁久化火，耗伤阴液，水不涵木，阳亢于上，上扰清窍，发为眩晕。但凡出现以眩晕耳鸣、头部胀痛、心烦易怒、舌红苔黄脉弦为主要临床表现者，可辨证为肝阳上亢证。天麻钩藤饮方中含滋阴潜阳、平肝息风之药，故可平肝潜阳、滋养肝肾，有效治疗肝阳上亢型眩晕。另外，并不是所有患者症状典型，除肝阳上亢证外，可夹瘀夹痰，或伴肾精不足、气血亏虚等表现，需经过加减化裁，方能保证疗效。同时，在天麻钩藤饮应用中，可能出现腹痛、腹泻等胃肠不适，需调整用药用量以防脾胃损伤而致滑肠通便之弊。因此，临床诊疗中，当望闻问切，四诊合参，仔细辨病辨证，做到病证合一，辨病准确，辨证无误，然后对症下药，最终药到病除。

综上所述，眩晕常常困扰着一些患者，影响他们的生活质量。其发病机制虽然较复杂，西医治疗有时束手无策，但中医在治疗方面发挥着重要作用。临床实践表明，天麻钩藤饮可以有效治疗肝阳上亢型眩晕。如应用得当，可明显缓解眩晕及伴随症状，甚至消除不适，具有重要临床应用价值，值得进一步研究及推广。