林文彬

我国医疗现状用六字概括为“看病难”“看病贵”。如何解决上述问题？本文认为，还需从医疗成本这一本源入手，妥善落实改革工作。新医改政策要求公立医院合理控费，新医院财会制度要求公立医院的发展要追求收支平衡。让利患者的空间如何争取？唯有通过缩控运营成本，实现最终低价高质的医疗服务输出。本文认为，实现公立医院运营成本控制目标的有效对策，在于妥善利用绩效管理工具，提升医院职工对待各项改革工作的依从性。以绩效管理推动医院运营成本控制，能够较好地调动医院职工对待相关工作的响应度。本文基于笔者的实际工作经验与文献分析法，以“问题分析-对策思考”的行文结构，阐述当前时期公立医院绩效管理与运营成本的控制策略，有助于推动公立医院上述工作更加高质量地开展。

1 医院绩效管理与运营成本控制的重要性

1.1 运营成本关乎患者最终付费

新医院财会制度中对医院收入有着清晰的定义，其中医疗收入关乎患者的医疗支出，它包含了挂号与门诊收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、卫生材料收入、药品收入等。医院运营成本控制，恰是对上述各项医院收入分支中所涉及成本的控制，与患者最终医疗付费息息相关。

1.2 追求成本控制就是响应国家相关政策

控制公立医院运营成本，有利于减少患者医疗经济负担，这恰好响应了新医改“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”的要求。《厦门市公立医院综合改革试点实施方案（2015年）》要求“到2017年，公立医院综合改革成效进一步显现，以药补医机制彻底破除”，这是对响应医改政策的正面有力回应，同时也给出了限定时间，打破医疗现状中的不足，让患者看得起病，成为医改的燃眉之急[1]。2017年厦门市政府针对后续医改进一步对外发布了《厦门市2017年深化医药卫生体制改革主要工作安排》，其中对推进医疗服务价格定价方式提出了意见，并表明在后续工作中要“通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，调整医疗服务价格，进一步理顺医疗服务价格和不同等级医疗机构的比价关系。医疗服务价格调整小步快走，不停步，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制”，这为厦门市公立医院在未来如何追求运营成本控制进一步指明了方向[2]。

1.3 绩效管理对公立医院运营成本控制有直接帮助

《厦门市公立医院综合改革试点实施方案（2015年）》中不止一次强调医疗系统绩效管理改革与发展的重要性，并提出要“建立健全公立医院绩效考核制度和现代医院管理制度”。可见推动医院绩效管理创新发展，也是厦门市公立医院综合改革的重点工作。以绩效管理带动公立医院职工追求成本控制的积极性，双双契合当下医改的政策要求。

2 公立医院绩效管理与运营成本控制工作开展面临的问题

2.1 未能透彻理解公立医院绩效管理与运营成本控制的现实含义

国内部分地区的公立医院，内部职工对待绩效管理与运营成本控制工作认识不足，对此项工作不够重视，浅表地认为医院运营成本控制就是尽可能地缩控医疗成本，绩效管理就是通过物质激励医院职工不断工作；通过控制成本与加强产出，实现盈利，最终谋求医院发展[3]。长期的固有印象，使医院职工对待绩效管理与运营成本控制理解片面与狭隘，反而使上述两项工作的开展脱离预期目标，工作欠规范，最终导致各项工作流于形式。若无法正确看待公立医院绩效管理与运营成本含义，不能意识到公立医院加强绩效管理、寻求运营成本控制的内涵，则上述工作的开展质量恐难令人满意[4]。

2.2 部分医院仍存在重盈利、轻公益的情况

成本核算工作的推进，在极大程度上提高了医院职工开源节流的节约意识，有效降低医院运营成本。但在一些地区，由于人员认识、政策解读与引领方面的欠缺，这些地区的公立医院受既往医疗改革市场化影响，仍存在重盈利、轻公益的现象[5]。

在医院绩效管理方面，虽然突出公益性指标，但仍存在一些营利性指标。这些指标若不予以去除，可能导致医院职工继续沿用既往工作模式，导致各类诱导消费的情况出现，不仅过度使用医疗资源，造成医院运营成本提升，同时还增加患者治疗负担。盲目逐利已不再适合新时期公立医院的发展，只有强调医院公益属性，并从绩效管理层面出发，摒弃以往的营利性指标，才能使医院更好地响应新医改政策，完成公益性过渡[6]。

2.3 激励手段与评估机制欠科学

我国公立医院对内部职工的薪酬规划，主要是根据岗位对医院发展的重要性，以及岗位员工的实际贡献进行的一种划分。但这种薪酬划分机制由于掺杂部分主观性，因此存在一定的不合理问题。这种薪酬激励方式，无法客观地反映不同岗位在考评周期的具体工作表现。另外，既往公立医院在绩效管理方面，未能够清晰量化各项考核指标，使绩效考评主观性较大，客观性欠缺。最后，受长期市场化的影响，公立医院在既往时期重盈利、轻公益，绩效考评指标的构建也多偏向于营利性指标，缺乏公益性指标。在当前时期，继续沿用传统绩效考评制度，会脱离新医改要求[7]。从历年的二三级公立医院“国考”成绩单上，也能得出一些结论。以2019年国考为例，该年度医务人员满意度分别为76.48、78.76 分，医务人员积极性有待进一步调动[8]。这从侧面反映出我国公立医院在绩效激励管理上存在缺陷。

2.4 绩效管理工作开展不善，未能通过人力资源实现医院运营成本控制

公立医院绩效管理一味强调物质激励，未能开发继续教育方面的激励，无法契合高层次医疗人才的实际需求，容易导致激励工作开展效能欠理想，从而使医院内部高层次人才流失，医院在疑难杂症及其他高专业性的管理问题上，需要投入更多资本进行工作试错，或聘请兼职专家负责工作应对，导致医院运营成本提升。另外，绩效管理工作开展质量不高，导致其对基层人力资源潜力挖掘不力，医院各项工作的开展仍旧未能达到理想的提质增效目的，会在一定程度上浪费医院的运营成本。最后，发挥绩效管理对成本控制的引领作用，有助于医院成本控制工作更好地开展。

2.5 未能实现信息联动

医院成本控制是多方面的工作，不应仅局限于一科一人。一个医疗事件的成本控制，涉及的有关部门、有关人员众多；但既往医院在执行成本控制的过程中，各部门与科室间的信息联动能力差，沟通效率低，成本控制信息反馈无法做到准确、及时、有效，影响成本控制时效性，甚至准确性，导致相关工作的开展存在纰漏，制约医院宝贵医疗资源的配置合理性。

3 公立医院绩效管理与运营成本控制的发展对策

3.1 正确看待公立医院绩效管理与运营成本控制工作

从“期望不一致”理论进行分析，职工付出大量精力，超预期完成本职工作，其自然会对未来自身所获得的收益产生高期望。绩效是用于弥补职工实际工作报酬与预计期望间差值的一种补偿方案，其能够持平职工对获得收益的预计期望与实际期望，使职工产生满足感，进而提高其岗位依从性与组织归属感。绩效管理是十分必要的人力资源管理对策，医院管理必须基于绩效管理的基础上开展工作。另外，医院绩效管理能够刺激运营成本控制工作的开展。所谓运营成本控制，其出发点在于缓解患者医疗负担，而非是医院追求盈利目标而开展的工作。基于上述科学认识，才能保障医院内部职工在参与绩效管理与运营成本控制工作时，摆正自身位置，规范各项工作，确保上述两项管理能够科学落地。

3.2 改善重营利、轻公益现象

医院绩效管理改革的首要工作，是摒弃营利性指标，将大处方、过度诊疗等营利性指标去除，转而多纳入以患者满意度为典型的公益性指标。绩效指标本身具备引领对应岗位工作开展规范的作用，内部指标的去营利性、重公益性，有助于引领医院各项诊疗活动趋于规范，响应新医改号召，同时基于新医改政策、新医院财会制度等各项政策要求，不断优化公益性指标，强调成本核算、预算编制等各项工作的重要性，并将这些工作要求纳入绩效指标中，有助于医院营造良好的运营成本控制环境。

3.3 完善绩效考核与评估机制

2017年发布的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》中提出要“健全以公益性为导向的考核评价机制”[9]。在该政策引领下，公立医院绩效考核工作要积极改革，如在强调职工工作表现与业务能力的基础上，进一步追求职业道德、工作态度、工作作风等层面的绩效引领工作。另外，还要确保绩效考核指标可量化，避免主观性过强的指标影响绩效考核结果的公平性。在绩效考核时，不仅需要根据职工工作情况进行回顾，还可通过询问被考评者同事等方式，评估其在上个考评周期的具体工作表现，从而确保考评结果的客观与公正。新医改制度下，公立医院要强调自身公益属性，因此在绩效考评时，还要重点纳入患者满意度、药占比、感染率、医风医德、平均住院日等各项公益性指标。评估机制上，要成立专门的绩效考评小组，保障该项工作专人专管。小组仅对接院办领导，从而保障小组工作的规范性，避免徇私舞弊情况的发生。

关于考核机制的创新十分重要，建议国内医疗机构依照自身条件，引进先进的绩效考核模型。以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）绩效考核模型于1979年由哈佛大学萧庆伦团队提出，并在1992年被美国国会获准用于结算医生薪酬[10]。中国台湾长庚医院同年引进该绩效考核模型，用于医技部门的绩效考核。内地最早由四川华西医院引进，取得效果后逐渐被推广开来。该绩效考核模型是指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师费的方法；基于医务人员在医疗服务中消耗的资源成本对其劳务费用进行科学测算[11-12]。本单位近2年初试RBRVS 绩效考核模式，基于医院运营情况，结合医院信息系统（hospital information system，HIS）内的记账收费模块进行梳理；在医务人员绩效核算基础上，对其依规服务后的各项收费进行梳理，结合现有医疗政策，制订各项工作统一的服务点值，核算科室、个人绩效情况。总结开展RBRVS 绩效考核工作的经验，首先是成立相关项目组，其次是确定评价范围与项目、对评价项目赋相对值单位（relative value units，RVU），并适当调整、计算点单价，最后是核算当期绩效，进行绩效反馈与发放。RBRVS 的优势在于公平公正地贯彻了按劳分配原则，赋予医院绩效考核创新性，同时一定程度上避免医院人力资本浪费问题。

3.4 健全激励形式，加强人力资源管理，促进医院运营成本控制

针对达成绩效指标的医务人员，除给予经济激励外，还可通过予以继续教育激励的方式，提高其业务能力。还可通过优先考虑晋升名额的方式予以激励，提高绩效管理的影响力。医院职工多数为高知人群，他们对物质激励的需求普遍低于对教育激励的追求，通过加强教育激励的方式，培养高层次人才，可有效确保医院各项医疗活动开展的规范性，有助于医院更好地落实运营成本控制工作。建议医院在现有制度内容上进一步细化绩效管理指标，加强绩效管理对运营成本控制的约束，如将耗材利用率、耗材浪费情况等指标纳入绩效管理中，约束临床节约耗材，营造节约的工作氛围，推动医院运营成本控制工作开展。

3.5 借助信息化平台，加强各部门科室间的信息联动

加强信息联动是提升医院成本控制效率与准确性、提升绩效管理实效性的关键性工作；是成本控制背景下，医院各部门、科室团结凝聚的具体体现。赵道致等[13]学者推算出1 家医院平均20～35 d 后，医院病床成本会显著增加。在这一过程中，针对医院病床成本的管理，涉及的部门有医务部、护理部、后勤部等众多部门。医务部与护理部的工作决定了患者康复效率，后勤部工作决定了患者离院后的病床再次投入使用效率。若这些部门、有关科室间信息互不相通，必将影响病床的使用效率，如新病床已腾出而住院医师因信息闭塞无法及时收治患者、患者实际出院而病床后勤管理无法第一时间对接等问题，使医院的病床成本提升。对此本文提出，要打造专门的线上信息交互平台，各部门之间明确自身成本控制责任，梳理工作对接关系，医务部与护理部打造优质医疗服务，帮助患者尽快出院，随后在平台提交病床管理申请，再由后勤部门负责后续相关事宜，病床可投入使用后再次在线上平台发起通知，便于住院部收治患者，及时开展床位管理工作。在此过程中，病床利用效率得到提升，医院床位成本进一步得到控制；各部门、科室在成本管理中承担着不同角色，负责不同职业，应当制订不同的绩效考核指标，用绩效激励提升人员配合工作的积极性。最后，信息平台要加强安全防护，医院要负责平台使用培训。为提升各部门、科室间在病床周转方面的沟通效率，建议执行二维码信息交互机制，通过扫描特定二维码实现点对点的固定信息传播，更加方便快捷。

3.6 其他具体做法

（1）绩效指标需要进一步归类，保证绩效考核的多元性。大体上需包含主观性指标、客观性指标与关键性指标，可进一步细分为质量、效率、财务、服务等指标。针对不同岗位设计不同考核标准，才能提升绩效管理的时效性。

（2）细化绩效考核，坚决执行年度大考核，坚持执行月度与季度周期性考核，同时引入“均次考核”概念。即针对不同考核对象，根据其主要职能范围，设定“均次考核”指标，如住院医师追求“平均住院时间”均次考核目标、手术医师追求“平均手术费用”均次考核目标等，将绩效考核与成本控制有机融合，且更加细密地执行[14]。

（3）完善制度约束，将绩效管理与岗位考核制度相关联，若管理者在一个周期内出现绩效考核不达标的情况，予以调职、降职处理等。科室管理者、医院分管领导要承担对应成本控制责任，如手术科室承担手术费用、患者周转效率责任，约束领导者有目标地进行管理。

（4）加强成本核算，加大医院会计人才梯队建设，保障管理会计能够基于财务审计信息，指明医院成本控制方向与风险，配合医院管理者制订、完善成本控制方案。当然，为实现成本核算，发挥管理会计价值，就要提前制订规范、合理的医疗项目统计标准，合理利用信息化平台的大数据自动运算功能，得出准确的核算结果，保障后续财务指导意见有价值[15]。

（5）加大监察与惩罚力度，针对出现恶意浪费的行为，依照专门的制度予以严惩，甚至降职、辞退处理。当然，任何监督行为需要证据支持，惩罚决策也需依制而行，不建议参照“自由裁量”的方式进行惩罚管理。

（6）通过加大福利待遇的方式，招聘专门的成本控制、绩效考核专家任职，或兼职并参谋各项工作的提出与具体开展细节，提升医院成本控制、绩效管理水平。

综上所述，本研究探讨公立医院绩效管理运营成本控制工作的开展，分析现状中存在的问题，并提出解决对策。认为公立医院绩效管理有助于促成医院运营成本控制工作。未来，笔者还将进一步关注该领域的研究动态，积极分析新时期下可能暴露的新问题，思考新的解决对策，推动公立医院运营成本控制与绩效管理工作的发展。