刘雅文，井明霞*，严琴

（1.石河子大学医学院预防医学系；2.石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子 832000）

2021年2月发布的《关于巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》明确提出了健康扶贫政策在全面脱贫后继续实施的重要性和调整优化的必要性，成果过渡期内，因病致贫和因病返贫问题需要持续关注。健康扶贫政策的现有研究多通过理论层面进行政策的解读、治理或实施路径的探索和优化方案的提出[1-3]。政策实际上是一系列政策工具的组合与运用的策略选择，结合政策文本本身分析，政策工具的组合运用可以梳理现有政策间的耦合关系。目前，运用政策工具进行健康扶贫政策文本分析的研究较少[4-5]，研究对象多集中于国家层面的健康扶贫政策，较少结合省级层面政策的实际运用情况进行比较分析。相关学者选择的政策工具多为一般性政策工具，通常为等级式关系，健康扶贫政策内容与一般性政策工具之间的适配性并未充分考虑。本研究收集中央层面和新疆地区省级层面的健康扶贫政策文件，制订匹配性高的政策工具分类方法，基于内容分析法，使用“工具—时期—层级”政策文本分析框架进行政策工具组合运用研究，为巩固健康扶贫成效、推进健康扶贫与乡村振兴和健康中国衔接及完善健康扶贫政策体系提供建议。

一、材料来源与方法

（一）材料来源

2015年，我国出台了《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，健康扶贫政策被正式提出。因此，本研究所选择的政策文本发布时间为2015—2021年。笔者收集的健康扶贫政策文件均来源于网上公开发布的政府官方文件资料。笔者以“健康扶贫”“因病致贫”“因病返贫”“因病致贫返贫”为关键词，在国务院政策文件库、国家乡村振兴局（原国务院扶贫办）、国家卫生健康委、国家医疗保障局以及新疆地区相对应的省级政府官网和北大法宝等权威数据库进行全文检索。为保障政策效力，且内容与健康扶贫密切相关，笔者选取的文献类型主要包括但不限于通知公告、意见办法、规划与法律法规等。最后，笔者剔除了仅包含关键词、不涉及具体实施内容的政策。笔者最终纳入国家层面的健康扶贫政策47项、新疆地区省级层面健康扶贫政策38项，共85项健康扶贫政策。

（二）分析框架

研究健康扶贫政策的政策工具组合运用，要将健康扶贫政策目标与政策工具理论相结合。本研究将使用“工具—时期—层级”三维分析框架展开研究。

1.X维度：政策工具

现有政策工具分类方法多基于某项理论或维度进行标准的确定，我们很少针对某类具体的政策提出与之匹配的政策工具分类方法。为了提高政策工具与健康扶贫政策之间的匹配性与适用性程度，笔者结合卫健委等相关部门政策的解读[6-7]，整合形成本研究的政策工具分类。兜底保障类政策工具旨在让贫困人口“看得起病”，能力建设类政策工具旨在让贫困人口“看得上病”，疾病人员分类救治管理类政策工具旨在让贫困人口“看得好病”，卫生促进类政策工具旨在让贫困人口“少生病”，组织管理类政策工具旨在明确政府主体在健康扶贫政策实施推进中扮演的角色，5类政策工具协同合作形成政策合力。

2.Y维度：政策运行时期

时间是影响健康扶贫政策工具组合的一个至关重要的维度，政策工具的组合分布、过程与特征都会随着时期的变动而发生变化。此外，健康扶贫的政策目标往往也随之发生变化。笔者参考范逢春等学者[8-9]对于健康扶贫政策的变迁与演进分析，将健康扶贫政策分为脱贫攻坚发展期（2015—2017年）、脱贫攻坚成熟期（2018—2020年）和成果过渡期（2021年至今）。

3.Z维度：政府层级

本研究的政府层级分为国家层面和省级层面两级。笔者通过分析国家层面的政策工具组合运用情况，确定健康扶贫政策的基本情况。笔者以新疆地区为例，对比基本策略，分析省级层面的政策工具组合运用的异同情况。

（三）研究方法

笔者通过内容分析法，提炼出所需要的健康扶贫政策工具条目，对其进行分类与分析统计。笔者按照政策发文时间对政策文件进行编号，选择主题作为分析单元，根据“条目—编码内容—编码编号”进行编码。笔者采用Nvivo 12.0软件对政策文本进行编码处理与整理。条目则是5类政策工具分类下具体的政策子工具，条目名称与内容先不确定，通过开放式编码产生。

表1 政策子工具名称

二、研究结果

（一）政策工具的总体使用情况

国家层面下，笔者共收集到33条政策子工具条目，共计出现260次。省级层面下，笔者共收集到31条政策子工具条目，共计出现274次，详见表2。国家层面下，能力建设类政策工具（占28.46%）和兜底保障类政策工具（占27.69%）运用最多，且比例接近，卫生促进类政策工具（占8.46%）使用最少。省级层面下，不同的是卫生促进类政策工具的运用比例有了提升（占18.61%）。

表2 政策工具不同层级间运用情况

（二）政策工具分类使用情况

笔者结合政策运行时期的政策工具组合使用情况，发现各时期各层级下的政策工具运用和组合呈现出明显的差异性。发展期，国家层面下的能力建设类政策工具的运用最多（占33.07%），卫生促进类政策工具的运用最少（占10.24%）；新疆地区省级层面则以兜底保障类政策工具为主（占33.33%），卫生促进类政策工具占比（占23.19%）上升。成熟期，国家层面的兜底保障类政策工具的运用最多（占27.84%），卫生促进类政策工具的运用最少（占4.12%）；新疆地区省级层面则以组织管理类政策工具的运用为主（占29.00%），疾病人员分类救治管理类政策工具（占8.00%）的运用最少。在成果过渡期，国家层面仍以兜底保障类（占30.56%）和能力建设类（占22.22%）政策工具的运用为主，但卫生促进类政策工具（13.89%）的运用占比大幅上升；新疆地区省级层面则调整为以组织管理类政策工具（37.84%）的运用为主。健康扶贫政策工具组合使用情况如图1所示。

图1 健康扶贫政策工具组合使用情况

此外，不同层级在各时期运用各类政策工具时，选择的政策子工具条目的组合搭配存在共性与差异共存的现象。从共性来看，在兜底保障类政策工具中，各时期下，各层级均以“基本医疗保险和大病保险政策倾斜”“医疗救助支持力度加大”和“综合医疗保障制度衔接”3类政策子工具的运用为主。在疾病人员分类救治管理类政策工具中，各层级在发展期均强调了“家庭医生签约”的政策子工具的运用，在成熟期强调了“疾病分类救治”以及“大病专项救治”类政策子工具的运用，在过渡期关注“人员动态监测”类政策子工具的运用。从差异性来看，在能力建设类政策工具中，国家层面在发展期与成熟期运用得最多的分别是“医疗机构能力建设”和“卫生人才培养、引进和就业优惠”类政策子工具，而新疆地区省级层面则以“卫生人才培养、引进和就业优惠”和“远程医疗服务能力建设”的运用为主。在卫生促进类政策工具中，除了关注“重点疾病防治”外，新疆地区省级层面同样关注“妇女儿童健康筛查与疾病救治”类政策子工具的运用。组织管理类政策工具下，各层级政策子工具在各时期的运用策略基本相同。

三、讨论

（一）各层级下政策工具的组合均结合各时期重点任务进行运用

笔者对各层级下各时期政策工具的运用类型进行了比较，发现他们均较为全面地运用了5类政策工具，并能结合不同时期的重点任务及政策目标进行相应的组合搭配。以成果过渡期为例，全面脱贫后，为保障脱贫攻坚成果的持续与有效，国家层面在原有的实施策略上，增加了卫生促进类政策工具的运用，构建了疾病健康危险因素防控的长效机制，从源头增强脱贫人群的健康意识。而新疆地区省级层面，对于医疗保障成果的支持力度已成熟稳定，因此，新疆地区适当降低了兜底保障类政策工具的运用。该地区的医疗卫生健康机构服务能力、可及性等情况虽显著改善，但与其他地区相比，仍存在不足，例如专业人才的配置不足以及流失现象时有发生。因此，该地区增加了能力建设类政策工具的运用，优化了人才引进方案和培养方案中与待遇相关的内容。为创建因地制宜的政策发展环境，政府部门需要精准规划未来的发展方向和重点任务，因此，组织管理类政策工具的运用同样较多。针对医疗卫生机构建设、服务能力提升和人才培养方案等发展情况与现有水平，政府部门陆续出台了相应的“十四五”发展规划方案和三年发展计划。

（二）各层级下政策工具的内部使用均存在一定的偏好，且共性与差异共存

整体来看，各层级下政策工具的内部使用情况分布大体相似，但也存在一定的差异。从共同点来说，全面脱贫后，在兜底保障类政策工具中，各层级均注重医疗救助制度等临时性兜底保障制度的建设与完善，保障三重医疗保障制度的持续推进。在卫生促进类政策工具中，各层级均注重全面提升人民的健康水平。从差异来说，在脱贫攻坚发展期，能力建设类政策工具中的“卫生人才培养、引进和就业优惠”在新疆地区省级层面得到了充分利用，在于快速弥补新疆地区卫生专业人才配置的不足。在脱贫攻坚成熟期，“远程医疗服务能力建设”得到了充分运用，因为在基础医疗卫生健康服务能力得到有效提升后，推进远程医疗等信息化手段能提升疾病诊治等服务能力。全面脱贫后，在成果过渡期内，新疆地区继续加强“卫生人才培养、引进和就业优惠”，以此保障新疆地区人才的稳定持续输入。

四、结论与政策建议

本研究从已有文献入手，将兜底保障类、疾病人员分类救治管理类、能力建设类、卫生促进类和组织管理类五种政策工具作为健康扶贫政策工具进行运用。在全面脱贫后，从国家层面来说，要考虑卫生促进类政策工具的运用，构建疾病健康危险因素防控的长效机制；从新疆地区省级层面来说，要考虑组织管理类政策工具的运用，充分探索健康扶贫政策运行的长效机制。