苏玉娟 国海燕 范 钰 诸葛岚 余秋燕 于恩光

护理本科生是护理高等教育的重点培养对象，临床实习阶段是理论向实践转化的转折点和联结点，对学生的职业化、社会化发展有着极其重要的作用，也是实现护理人才培养的重要教学环节[1]。Donabedian结构-过程-结果质量评价模式是在20世纪60年代由Donabedian提出，目前已在国内快速发展与传播，被广泛用于评价护理质量[2]。本文将Donabedian三维质量结构带教模式应用于临床护理本科实习生，观察其对实习质量的影响。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选取2020年7月至2022年4月在我院实习的应届全日制护理本科实习生73人，轮转实习10个病区。排除因各种原因终止实习者。按实习时间先后分为对照组36人与观察组37人。

1.2 带教方法 对照组采用传统带教模式，带教过程以科室或院部为单位的集体讲授、操作示范为主，出科时进行专科基础理论和基础操作的考核，出科后将学生的评教结果反馈给病区进行整改。观察组给予Donabedian结构-过程-结果三维度制定的带教模式，具体如下：

1.2.1 结构方面：从管理制度出发，制定带教老师遴选方案及职责 ① 带教老师遴选方案。带教组长遴选条件：本科及以上学历，近3年在核心期刊以第一作者发表论文1篇以上，有较强的组织协调能力和教学管理能力，有主持或参与科研项目者优先。带教老师遴选条件：具备大专及以上学历，从事临床工作＞5年，专科业务能力较强，有一定临床带教能力。带教组长遴选流程：个人提出申请交护士长，通过初步资格审查后交科教部，科教部进行审核，最终确定本届病区（科室）护理临床带教组长。② 带教组长职责。在护士长领导下，负责本病区护理实习生管理和临床带教工作，合理分配教学任务，组织计划的实施和记录，亲自参与带教工作，负责实习生的入科教育、出科考核、协调科内带教相关事务；结合临床案例，组织教学查房、小讲课等；负责填写满意度测评表，客观评价实习生实习情况；积极参加护理部组织的各种带教会议、培训、考核。

1.2.2 过程方面：在实习过程中对带教老师及实习生进行干预 ① 对带教老师干预。岗前培训：带教老师进行上岗前集体培训，包括解读科教部带教计划，分析既往带教存在的问题，学生的评教情况及学生对带教的需求；对带教规范、带教台账书写等进行培训。定期培训：每半年组织一次临床带教老师培训，包括院内自主培训、外请专家来院培训、外出进修及参加培训班学习。此外，要求带教老师获取教师资格证，提高教育能力。② 对实习生干预。每月组织科室实习生座谈会；科教部每月组织一次实习生业务学习和技能培训，学习内容包括教学查房、科普讲座、专业知识、心理健康等，技能培训包括基础操作、急救操作、专科操作。

1.2.3 结果方面：在实习结束时对各类评价指标进行干预 ① 实习生返校前：完成护理本科实习生自我效能评分，考核形式运用客观结构化临床考试（OSCE）形式，考试分六个站点，包含基础理论站、护理程序应用站、基础技能站、急诊急救站、团队合作站及健康教育站。② 出科考核：要求带教老师打破以往考核形式，选择临床实际案例，进行床边考核，从资料收集到健康教育，考核其评判性思维、人文素养、信息处理、沟通交流等能力，同时完成护理本科临床带教老师教学能力问卷。

1.3 评价指标 ① 护理本科实习生相关不良事件发生情况：分别从给药错误、患者投诉、针刺伤、仪器设备操作错误、护理信息传递错误5个方面进行评定，其中护理信息特指与患者健康有关的信息。从病区实习开始到结束，由所在病区的带教组长进行统计，同一实习生发生同种不良事件1次以上算一起。② OSCE考核成绩：该考试分六个站点，包含基础理论站、护理程序应用站、基础技能站、急诊急救站、团队合作站及健康教育站，在实习结束返校前进行统一考核。③ 患者对实习生护理工作的满意度：在每个病区出科前，由带教组长发放满意度调查表，每一位实习生5张表。调查表分4级评价，即很满意、较满意、一般和不满意，满意度 =（ 很满意人数+较满意人数）÷总人数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料（OSCE考核成绩）以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料（性别、所在学校分布、护理不良事件发生率、患者满意度）以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 对照组：男4人，女32人；年龄（22.3±1.6）岁；所在学校：浙江中医药大学21人（58.3%），湖州师范学院8人（22.2%），其他7人（19.4%）。观察组：男3人，女34人；年龄（22.5±2.0）岁；所在学校：浙江中医药大学22人（59.5%），湖州师范学院6人（16.2%），其他9人（24.3%）。两组性别、所在学校分布、年龄接近，差异均无统计学意义（χ2= 0.19、0.55，t= 0.47；P＞0.05）。

2.2 两组护理不良事件发生情况比较 对照组调查患者1 800例，发生护理不良事件30起（1.7%）：仪器设备操作错误10起，护理信息传递错误7起，针刺伤6起，给药错误5起，患者投诉2起；观察组调查患者1 850例，发生15起（0.8%）：针刺伤4起，仪器设备操作错误、护理信息传递错误、给药错误各3起，患者投诉2起。两组护理不良事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2= 4.66，P＜0.05）。

2.3 两组OSCE考核成绩比较（表1） 观察组基础理论站、护理程序应用站、急诊急救站成绩、团队合作站、健康教育站及平均分均高于对照组，除护理程序应用站、团队合作站外，余差异均有统计学意义。

表1 两组OSCE考核成绩比较 （分，）

2.4 两组患者满意度比较（表2） 观察组对实习生护理工作满意度（95.1%，1 759/1 850）；对照组满意度89.4%（1 640/1 800），差异有统计学意义（χ2= 22.45，P＜0.01）。

表2 两组患者满意度比较 [例（%）]

3 讨论

护理本科实习生是护理高等教育的最初成品，临床实习是将理论知识与诊断、治疗及护理操作技能相结合的最初时期，是在实践中提升自身综合能力的关键时期。临床实习能影响学生毕业后在各级医疗机构从事临床护理、护理管理、卫生保健和护理科研工作的基本能力[1]。因此，护理本科生的实习工作质量将直接影响其未来的职业素质与临床工作能力，甚至职业生涯规划与发展[3]。

影响护理本科实习生工作质量的因素包括医疗环境、带教管理模式、带教老师、实习生自身因素等。目前，患者自我保护意识强烈，对于临床实习生操作抱有不理解及不满心态，导致实习生临床实践操作机会有所减少[4]。带教老师的选拔标准随意；管理形式单一，随意性强，不能有效结合临床，培训缺乏同质化；对实习效果的评价指标未综合评估临床表现，仅依据出科成绩，不能真实反映实习生的综合能力；管理考核未体现激励机制，带教过程缺乏有效监督[5]。带教老师知识结构滞后，不能满足现有本科护理实习生的理论需求，带教过程中偏重技能教学，忽略独立思考、有效沟通、人文关怀等方面的培养[6]。临床护理人员缺乏，带教时间得不到保证，带教方法陈旧，很多带教老师对先进的教学方法和技巧有心无力[7]。Donabedian三维质量评价模式从结构、过程、结果三大指标进行评价。良好的结构可增加完善过程的可能性，而完善的过程对结果有正向的作用[8]。我国学者成冀娟教授早在2005年对护理质量评价标准进行研究，以Donabedian的结构-过程-结果模式为理论框架，制定出一套较规范的护理质量标准评价体系[9]。2007年，李岩对Donabedian的经典理论著作《医疗质量评估与检测》进行编译并出版，促进该模式在国内的发展与传播[10]。本文结果显示，观察组护理不良事件发生率、满意度及OSCE考核成绩平均分优于对照组。

综上所述，Donabedian三维质量结构带教模式可通过降低护理本科实习生不良事件发生率，提升OSCE考核成绩及患者满意度，进一步提高其在临床实习中的工作质量，为今后走上工作岗位，胜任本职工作打下坚实基础。本研究的不足之处在于：缺乏实习生自身因素方面的分析，缺少其主观能动性方面的观察，下一步将重点研究护理本科实习生自身因素对其工作质量的影响。