徐中海 罗 程 刘启明 郭利俊

胫骨平台骨折是一种高能量创伤引起的关节内骨折，多采用切开复位内固定术。然而，在获得良好疗效的同时，胫骨平台骨折术后并发症发生率达2%～23.6%，其中感染是最常见的并发症[1]，临床治疗非常棘手，疗效也不甚理想。2018年2月至2020年12月，我院在彻底清创基础上，采用骨皮质去除术联合腓肠肌内侧头肌瓣转移治疗胫骨平台骨折术后感染10例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例患者中，男9例，女1例；年龄48～66岁，平均59岁；感染病程10～86天；左膝6例，右膝4例；致伤原因：交通伤7例，摔伤2例，高处坠落伤1例。纳入标准：均为闭合性胫骨平台骨折，年龄大于18岁，感染发生于骨折内固定术后，为内侧或中间切口感染，经有效抗生素和换药等处理后感染仍未得到控制，切口处有渗液、皮肤坏死或窦道等情况；治疗前患者均签署知情同意书。排除标准：资料丢失、失访、放弃或转院治疗；患有影响疗效及预后的基础疾病或合并症。治疗及随访均由同一组医师完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 患者入院后完善血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白、细菌培养、X线片、CT和MRI等检查，评估感染程度和范围、骨折愈合情况、死骨及窦道情况等。创口分泌物细菌培养和药敏试验结果：金黄色葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、大肠埃希菌、粪肠球菌和阴沟肠杆菌各1例，选用有效抗生素治疗。

1.2.2 手术方式 在腰硬联合麻醉下切开原切口，于钢板周围取多点软组织送细菌培养，清除感染和坏死组织。根据骨折愈合和感染等情况，拆除部分或全部内固定，用大量生理盐水（6 L以上）冲洗病灶，并用聚维酮碘溶液浸泡，用刮匙和电钻钻头清理胫骨螺钉孔内的炎性组织，放置负压封闭引流敷料，观察引流液性状，并定期复查。根据患者临床表现、感染指标及细菌培养结果，决定是否再次清创，直至病灶内无脓性渗液和肉芽组织新鲜，同时血常规指标恢复正常，CRP、ESR持续下降或恢复正常，此时可考虑闭合创面。彻底清创后，用锋利骨刀将感染病灶处的胫骨骨皮质进行表浅的薄层片状凿除，直至骨皮质表面出现散在点状新鲜渗血。根据创面大小及位置切取腓肠肌内侧头肌瓣，远端在腱性移行区切断，将腓肠肌内侧头在皮下旋转至胫骨平台感染病灶处，肌瓣与创面周围软组织无张力缝合固定。肌瓣下方放负压引流管，若创口无法缝合则取大腿皮肤，在腓肠肌表面行游离植皮术，植皮区打包加压。

1.3 术后处理 静脉滴注有效抗生素，并予以抗凝、抗血管痉挛、止痛等对症治疗。术后3～7天引流量小于40 mL时拔除引流管，两周后改口服抗生素至少4周，连续2次复查血常规、ESR及CRP正常后停用抗生素。骨折不稳定者用石膏或支具保护和固定。骨折稳定者予以制动1～2周，出院后下肢不负重锻炼。患者感染得到控制后出院，每1～2个月进行门诊随访。

1.4 膝关节功能评定标准 采用美国特种外科医院评分标准，其中85～100分为优，70～84分为良，60～69分为中，小于60分为差。

2 结果

术中发现切口无法直接缝合7例，于大腿取皮在腓肠肌内侧头表面行全厚层植皮术。10例术后肌瓣均存活，其中1例直接缝合创口处边缘有小面积皮肤坏死，换药后愈合；余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～24个月，平均19.3个月。10例患者均未发生皮肤红肿、渗液及窦道形成，感染均无复发，骨折愈合时间3～8个月，平均5.4个月。膝关节功能评定：优4例，良5例，中1例。典型病例见图1。

图1 车祸伤致胫骨平台骨折患者治疗前后变化图

3 讨论

对于胫骨平台骨折术后感染，经一般换药和使用抗生素治疗难以控制感染，甚至延误病情，且小腿近端皮下软组织少，存在“皮包骨”特点，手术清创后易出现软组织缺损和皮下死腔，增加治疗难度，不利于控制感染。因此，治疗胫骨平台骨折术后感染不仅要彻底清创，还需要良好的血供和软组织覆盖。

3.1 骨皮质去除术联合腓肠肌内侧头肌瓣转移的优缺点 骨折术后感染往往经长时间换药或多次清创，局部骨质外露或处于脓液浸泡中，软组织和骨组织活力差，而且细菌除了浮游状态外，还会在病灶内形成生物膜，附着于内植物或死骨表面，甚至细菌可以整合进成骨细胞内[2]，增加治疗难度，易复发。因此，清创手术范围要足够大，不仅要切除坏死软组织，更要清除受污染的骨组织和死骨。适当去除术后感染病灶处的骨皮质表浅层有以下好处：① 观察骨皮质表面的渗血情况，可初步判断感染病灶的骨质血运状况；② 可预防性去除死骨和降低细菌量，清创更彻底；③ 造成微骨折，可刺激和启动骨的正常修复过程，刺激骨折处形成新鲜骨痂，促进骨折愈合[3]。但术中需注意两点：一是执刀要稳，凿击力度均匀，避免暴力；二是骨皮质去除厚度不超过4 mm，否则易导致新发骨折。

临床上常用腓肠肌内侧头肌瓣转移治疗小腿近端和膝关节周围软组织缺损[4]，有以下优点：① 腓肠肌内侧头位于小腿后方，部位固定，位置表浅，易切取；② 供区面积大；③ 肌瓣血供源于粗大的腘动脉，血运丰富，抗感染能力强，能改善病灶周围血供，将抗生素运至病灶处，吸收炎性渗出[4]；④ 与腓肠肌外侧头相比，该肌瓣不仅肌肉粗大，而且旋转点靠近近端，覆盖面更广，能更有效地消除死腔或覆盖骨外露创面等；⑤ 该术式保留腓肠肌外侧头，对小腿功能影响较轻；⑥ 将血运丰富的腓肠肌内侧头转移至有新鲜渗血的骨皮质表面，更有利于微血管长入骨皮质内；⑦ 该肌瓣是具有丰富血管肌肉和皮肤的复合组织，不像其他皮瓣受长宽比的限制，且可游离腓肠内侧动静脉，增加肌瓣的移动范围[4]。但该术式的切口较长，会遗留瘢痕，影响小腿美观，减弱小腿跖屈肌群的耐力[5]，爱美人士、运动员和重体力劳动者等慎用。本组病例随访均未见感染复发等情况。

3.2 术式主要注意事项 ① 清创要彻底。② 骨折术后感染后内固定表面易形成细菌生物膜，不利于感染的控制，尤其是迟发性感染，不取出内固定难以彻底控制感染，且易复发。在骨折达到部分愈合或骨折断端稳定的前提下，尽早取出内固定，否则更换为外固定。③ 肌瓣转移后不宜强行缝合切口，否则易出现皮肤坏死等。本组病例中术后1例切口处发生皮肤坏死，考虑是缝合切口过于紧密所致。