赵小刚 夏恩伟 吴连明

胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病。胆总管结石的形成是多种因素共同作用的结果。因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等因素导致胆总管内形成结石称为原发性胆总管结石；由胆囊内落入胆总管内的结石为继发性胆总管结石。此外，对于因胆囊切除、内镜逆行胰胆管造影术、战伤、异物摄入或其他特殊病史后多年出现典型症状的患者，还需要考虑异物迁移伴胆道并发症的鉴别诊断[1]。我院外科2021年10月收治鱼刺引起胆总管结石伴发化脓性梗阻性胆管炎1例，现报道如下。

1 病历摘要

患者，男，70岁，因“反复右上腹疼痛10年，再发6小时”入院。入院前6小时患者无明显诱因出现右上腹及心窝部疼痛，疼痛呈持续性绞痛，阵发性加重，向右侧腰背部放射痛。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有寒战、发热，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促，无腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适，为求进一步诊治拟“腹痛待查”收入住院。患者既往30年前有胃手术史，具体手术方式不详。查体：体温38.3 ℃；腹部外形平坦，右上腹肌紧张，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性。血常规：WBC计数14.3×109/L；C反应蛋白81.6 mg/L，总胆红素57.9 μmol/L。腹部CT提示：胆总管下端多发结石伴肝内外胆管扩张；胆总管下端有一条状高密度影，大小约4 cm，CT值约276 HU，见图1。患者无支架植入病史。为防止病情加重，以胆总管下端结石伴发化脓性梗阻性胆管炎，行急诊腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管置管术。术中见胆囊增大，表面充血、水肿，胆总管扩张，胆总管内多发小结石，同时见被结石包裹的鱼刺1枚，长约5 cm，见图2。

图1 胆总管CT结果

图2 术中取出的被结石包裹的鱼刺

患者术后予抗感染、适当护胃制酸、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗，好转出院。出院后1个月来院复诊，患者精神状态良好，腹部CT示T管位置良好，胆囊切除术后改变。予拔出T管，嘱患者多休息，忌油腻食物，避免剧烈运动。出院后6个月电话随访患者恢复良好。

2 讨论

鱼刺引起胆总管结石的病例临床少见且独特。胆总管结石主要表现为腹痛、发热、寒战、黄疸；但由异物引起的胆总管结石，根据异物的性质，可能会出现一些特定的临床症状，如恶心、呕吐、穿孔等。本例患者这一不常见的鱼刺诱发性胆总管下端结石，发病机制可能是由于患者30年前胃手术史，Oddi括约肌丧失功能，鱼刺经由胆总管十二指肠吻合口返流至胆总管下端，从而诱发胆管结石、胆管炎。鉴别诊断：胆总管结石伴发胆管炎需与常见急腹症相鉴别，如胰腺炎、胃肠道穿孔等。① 胰腺炎：主要症状为上腹部突发持续性剧烈疼痛伴腹胀，恶心、呕吐，多发生于暴饮暴食后。腹部CT可显示胰腺肿胀，伴或不伴密度改变，肾周筋膜增厚，周围渗出。血清淀粉酶升高有助诊断。② 胃肠道穿孔：主要症状有急性腹痛，食欲不振，恶心、呕吐等；查体腹肌紧张、板状腹。腹部CT或腹部立位平片可见腹腔内或膈下游离气体。临床针对胆总管结石的治疗方式一般有经典术式“开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术”，微创治疗方法包括内镜逆行胰胆管造影术、Oddi括约肌切开取石加腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜下胆总管探查术联合术中胆道镜取石[2]。

鱼刺滞留一般常见于咽喉部，有时也会下移，滞留于胃肠道或其他脏器，引起相应改变。术后追问病史，患者入院前3个月有误食鱼刺病史，当时无不适，未引起重视。老年人一般反应较迟钝、疼痛不敏感、表述不清晰，易误诊、漏诊，故如有误食鱼刺、枣核等，虽然当时无明显不适，也应及时就诊，完善食道CT、喉部CT、喉镜等相关检查，做到早发现、早处理，以免病变迁移，伴发相应并发症等病变，导致病情加重。