任超华 吴黎明

梅毒是由梅毒螺旋体所引起的慢性、系统性性传播疾病，主要通过性接触传染，也可通过胎盘形成垂直传播，少数通过性接触以外途径传染[1]。义乌市皮肤病医院皮肤科曾收治1例鼻腔内硬下疳患者，系由间接接触梅毒感染患者使用过的外用药膏导致感染。现报道如下。

1 病历摘要

患者，女，52岁，因“发现右侧鼻腔内部丘疹1个月”于2022年7月29日在义乌市皮肤病医院皮肤科首诊。就诊前1个月患者自觉右侧鼻腔内糜烂不适，自行涂抹红霉素软膏、阿昔洛韦乳膏，糜烂缓解，而后右侧鼻前庭处出现丘疹，逐渐变大，无疼痛瘙痒等不适。否认高血压、糖尿病、风湿免疫、免疫缺陷相关疾病史，否认冶游史，否认外伤史。查体：各系统查体未见明显异常。皮肤专科查体：右侧鼻腔前庭鼻中隔处可见一单发圆形，扁平隆起，约黄豆大小黄红色浸润性结节，表面淡黄色薄痂，不易去除，无明显鳞屑，无溃疡、渗出，触之软骨硬度，无压痛（图1）。外阴、阴道未见明显溃疡、水肿及皮疹，颈部、颌下及双侧腹股沟淋巴结未扪及。

图1 浸润性结节外观（治疗前）

实验室检查：血常规未见异常，真菌涂片镜检阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验（TPPA）阳性，甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阳性（滴度1 ∶ 256）。临床诊断：一期梅毒（硬下疳）。治疗方案：予泼尼松片15 mg，每日两次口服，共3天；第3天予苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，共3次。治疗过程顺利，未出现赫氏反应。第3周复诊时患者鼻腔内皮疹已消退，留有少许色素沉着（图2）。

图2 浸润性结节外观（治疗后）

2 讨论

硬下疳好发于生殖器处，约5%发生于生殖器外[2]，可累及肛管内、口腔、女性乳房、手指等[3]，多与肛交、口交等性行为有关。通过接触被污染的餐具、咬伤后可引起硬下疳[4-5]。本例患者否认非婚性生活史、情趣用品使用史等，为进一步了解其传染源及传播途径，追问其配偶相关情况。患者提示其配偶近期存在阴茎溃疡，遂携其配偶查TPPA阳性，TRUST阳性（滴度1 ∶ 32），确诊二期梅毒。详细询问患者病程经过及双方用药情况后，得知其与配偶曾共用同一支红霉素软膏。本例患者鼻腔内硬下疳可能是通过被污染的药品间接接触感染，实属少见。

一期梅毒以单发结节于鼻腔内为首发症状的临床相对罕见，且通过间接接触传染途径，极易误诊、漏诊，需引起皮肤科及耳鼻喉科医生的高度重视。医师须仔细查体，注意观察皮疹的质地、形态、持续时间，并结合患者详细病史、性伴侣情况、生活习惯及环境，有助于临床及早诊断及早治疗，减轻患者痛苦，同时可尽早阻止梅毒在人群中继续蔓延和传播。

早期诊断一期梅毒的方法有梅毒螺旋体镀银染色法、血清学抗体检测法、免疫学法、荧光定量聚合糖酶链反应（FQ-PCR）等，血清中抗体形成常滞后于硬下疳，镀银染色法、FQ-PCR均能较早诊断，而FQ-PCR在敏感度、特异性、可操作性略胜一筹，对分泌物、溃疡渗出物的梅毒螺旋体DNA检出率在90%以上，在形态各异梅毒疹的研究、梅毒间接传播途径的研究上有绝对优势[6-9]。因基层医院条件有限，笔者未能对本例患者伴侣双发共同使用的那支红霉素软膏进行FQ-PCR测定，确认药物内含有梅毒螺旋体，为此次特殊传播途径提供有效依据。本例患者TPPA、TRUST均阳性，经过长效青霉素治疗后鼻腔结节消退，证明硬下疳诊断成立。提示临床外用药物需告知患者正确使用方法，每次棉签取适量药物涂于患处，需多处涂擦时及时更换棉签，避免污染药物。