李兵 杨云峰任昊旸 陈凯 于涛 朱辉 张明珠 赵有光 俞光荣

（同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

踝关节骨折术后腓肠肌挛缩型马蹄足的手术治疗

李兵 杨云峰*任昊旸 陈凯 于涛 朱辉 张明珠 赵有光 俞光荣

（同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

背景：足踝部创伤可导致患者较长时间的踝部制动及术后软组织粘连，易造成腓肠肌挛缩，从而诱发创伤后马蹄足。若不及时进行合理有效的治疗，容易引发跖腱膜炎、 外翻、获得性平足症、前跖痛等并发症。

目的：探讨腓肠肌腱膜切断松解术治疗踝关节骨折术后腓肠肌挛缩型马蹄足的效果。

方法：2011年1月至2013年1月，通过腓肠肌腱膜切断松解术治疗踝关节骨折术后腓肠肌挛缩患者26例，男17例，女9例，年龄24～55岁，平均 44.3岁。术前对所有患者伸膝及屈膝90°时的踝关节背屈角度进行测量，确诊为踝关节骨折术后腓肠肌挛缩。采用改良的 Strayer手术对腓肠肌松解。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分评估患足功能。术后再次对伸膝及屈膝90°时的踝关节背屈角度进行测量并与术前比较。

结果：21例患者获得随访，随访时间12～24个月，平均17个月。所有切口均一期愈合，无感染，无腓肠神经损伤，无明显疼痛不适。伸膝 状 态 下 踝 关 节 背 屈 角 度 由 术前的 0.9°±3.4°恢 复 到术后的 13.6°±2.4°（P＜0.01）。术后 AOFAS 踝-后足评分为（80.9±5.7）分，与术前（57.6±6.4）分，比较差异亦有统计学意义（P＜0.01）。

结论：对于踝关节骨折后并发的腓肠肌型马蹄足，腓肠肌腱松解术操作简单，创伤小，可获得满意疗效。

腓肠肌松解；踝关节骨折；腓肠肌挛缩；马蹄足

Background:Foot and ankle trauma often results in long-term immobilization and soft-tissue adhesion,which can cause gastrocnemius contracture and posttraumatic equinus.If there is not effective treatment,complications such as plantar fascia, hallux valgus,acquired flatfoot and metatarsalgia will occur.

Objective:To explore outcome of gastrocnemius recession on gastrocnemius contracture resulted from ankle fractures.

Methods:A total of 26 patients with gastrocnemius contracture after ankle fractures were treated by gastrocnemius recession from January 2011 to January 2013.There were 17 males and 9 females with an average age of 44.3 years(ranged from 24 to 55 years).The angle of ankle dorsiflexion was recorded when the knee was extended and bent.AOFAS ankle-hindfoot score was used to assess foot function.Postoperative measurements were compared with preoperative ones.The surgical technique used was previously described by Strayer and later modified by Hansen.

Results:Finally,21 patients were followed up for 17 months on average(ranged from 12 to 24 months).Primary healing was achieved in all patients.No infections,injury of sural nerve or severe pain were found.The angle of ankle dorsiflexion when the knee extended increased from preoperative 0.9°±3.4°to postoperative 13.6°±2.4°(P＜0.01).AOFAS score was significantly increased after surgery(80.9±5.7 vs 57.6±6.4,P＜0.01).

Conclusions:As to equinus of gastrocnemius contracture resulted from ankle fractures,gastrocnemius recession is performed easily and were less invasive.It can lead to a favorable outcome.

腓肠肌作为小腿三头肌的重要组成部分，其远端肌腱参与跟腱的构成，以适应踝关节的屈伸活动，在人体跑、跳及行走过程中起重要作用。当踝关节骨折后，由于患者较长时间的踝部制动，功能锻炼欠佳以及术后软组织粘连、瘢痕形成，易造成腓肠肌挛缩，从而诱发创伤后马蹄足，马蹄足与中前足的疾病密切相关，且互为因果。若不及时进行合理有效的治疗，容易引发跖腱膜炎、 外翻、获得性平足症、前跖痛等并发症，且严重影响患者的工作能力和生活质量。2011年1月至2013年1月笔者对26例踝关节骨折术后腓肠肌挛缩型马蹄足患者行腓肠肌腱膜切断松解术，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：所有踝关节骨折均为三踝骨折，均采用后外侧入路固定外踝和后踝，内侧入路固定内踝，所有患者均复位满意，固定可靠，无明显骨赘增生及踝关节撞击发生，术后并发马蹄足，术后经康复锻炼至少6个月后仍伴有不同程度的下蹲困难，及行走疼痛。本组患者男17例，女9例；年龄24～55岁，平均 44.3岁。均为单侧踝关节骨折术后腓肠肌挛缩型马蹄足，其中左侧14例，右侧12例。其中6例患者在我院进行初次手术，20例患者为外院手术。骨折手术至本次手术的时间为6～18个月，平均11个月。术 前 通 过 Silfverskiold 法[1]对 伸 膝 及 屈 膝 90°时 的 踝关节背屈角度进行测量，当膝关节屈曲 90°时踝关节背屈角度正常，而膝关节伸直时踝关节背屈≤5°诊断为腓肠肌型马蹄足。术前膝关节伸直时踝关节背屈角度平均为 0.9°±3.4°（-5.7°～4.6°），术前膝关节屈曲90°时 踝 关 节 背 屈 角 度 平 均 为 12.4°± 1.9°（10.1°～15.6°）。患足功能根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝 -后 足 评 分 标 准 评 分 为 48.1～66.5 分 ，平 均（57.6 ± 6.4）分。术前排除患者神经肌肉病变性疾病并通过X线片检查排除足踝部骨赘撞击等骨性结构的异常。

1.2 手术方法

患者仰卧位，对侧肢体臀部及大腿部垫高，以利于患侧小腿的内翻、内旋。取小腿后方偏内侧切口，切口位置应位于可见的小腿后方凹陷处远端 2 cm，因为该点为腓肠肌肌肉、肌腱移行交界处。将切口向两端延伸后依次切开皮下组织及深筋膜。钝性分离深筋膜下脂肪组织，寻找并保护好腓肠神经。用直角拉钩钝性分离腓肠肌与比目鱼肌之间的间隙。彻底显露腓肠肌汇入跟腱的交汇处。将踝关节背屈，给腓肠肌施加一定张力后直视下于交汇处的近端将腓肠肌锐性切断。若术中遇到跖肌可将其一并切断。膝关节伸直情况下，将踝关节背屈到术前膝关节屈曲90°时踝关节相应的背屈角度，此时腓肠肌断端间隙约 2～3 cm。用可吸收线将两断端缝合于下方的比目鱼肌。确保腓肠神经完好后，逐层缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，2周后拆线，踝关节中立位石膏托固定2周。白天换药时进行踝关节的屈伸功能锻炼，术后2周扶拐在可忍受情况下进行部分负重训练，夜间继续踝关节中立位石膏托固定2周以维持腓肠肌松解后的长度。术后4周开始适度力量训练。术后最后1次随访时复查伸膝及屈膝90°时的踝关节的背屈角度并与术前角度进行比较。

1.4 统计学处理

采用配对t检验，对术前、术后伸膝及屈膝90°时的踝关节的背屈角度进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组21例患者术后获得12～24个月随访，平均18个月。伤口均一期愈合，无感染。无腓肠神经损伤。所有患者术后足外形恢复良好，能完成下蹲动作，行走疼痛缓解或消失。伸膝状态下踝关节背屈角 度 由 术 前 的 0.9°± 3.4°（ -5.7°～4.6°）恢 复 到 术 后 的13.6°±2.4°（10.1°～16.4°）（P＜0.01）。 膝 关 节屈 曲 90°时踝关节背屈角度由术前的 12.4°±1.9°（10.1°～15.6°）恢 复 到 术 后 的 14.4°± 1.7°（12.2°～17.0°）（P＞0.05）。AOFAS 踝-后足评分为由术前的（57.6±6.4）分提高到术后的（80.9±5.7）分（70.5～90.1 分）（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 踝关节骨折术后致腓肠肌挛缩型马蹄足的病理学变化

由于踝关节骨折解剖复位内固定后常规不行石膏固定，而术后患者静息时踝关节常处于自然的跖屈位，若功能锻炼欠佳，以及术后切口周围的软组织粘连、瘢痕形成，易造成腓肠肌挛缩，形成腓肠肌型马蹄足，影响足的整体外形和力学稳定，出现下蹲困难，行走疼痛，从而引发跖腱膜炎、 外翻、获得性平足症、前跖痛等一系列中前足并发症。马蹄足畸形被认为是加速足踝部疾病，尤其是中前足疾病进一步发展的重要病理因素[2]。故踝关节骨折术后建议白天主动及被动活动踝关节，夜间使用中立位短腿石膏托固定，防止腓肠肌挛缩。

3.2 腓肠肌型马蹄足的临床应用解剖

腓肠肌近端分内、外侧两个头，分别起于股骨内外侧髁，在小腿后部中央连接延伸为偏宽的腱膜结构，呈“W”锯齿形，向下与比目鱼肌腱相融合为跟腱。Silfverskiold 试验可用来区分腓肠肌型马蹄足还是腓肠肌和比目鱼肌共同所致的马蹄足。屈曲膝关节可以增加踝关节背屈的幅度时，表明是单纯腓肠肌挛缩所致的马蹄足，因为腓肠肌的起点位于股骨内外侧髁的后侧面，跨越膝、踝两个关节，而屈曲膝关节能使腓肠肌得到一定的松弛[1]。Tashjian 等[3]通过14具新鲜小腿标本的解剖研究发现腓肠肌的腱腹交界处位于腓骨头与外踝尖连线的中点，从而帮助术前切口的定位。Pinney 等[4]术中对 33 例患者（40 侧小腿）腓肠肌腱腹交界处的腓肠神经的定位进行了研究和描述，发现 42.5%位于深筋膜浅层，57.5%位于深筋膜下，其中 12.5%的腓肠神经贴近腓肠肌腱膜，并有纤维组织与其连接。此种类型容易发生手术操作时的直接损伤或延长腱膜时的牵拉伤，需特别注意 剥离 保护 。Blitz 等[5]对 53 具 小腿 标本 进行 解剖 并测量腓肠肌内外侧头的腱膜长度，发现腱膜长度至少大于 10 mm 者为长型，占 53%；腱膜小于 10 mm 者为短型，占9%；无腱膜而肌肉直接融入型（可为内侧头、外侧头或全部）占38%。并测量了腓肠肌内、外侧头腱膜的宽度。内侧头腱膜平均宽 53 mm，占全部宽度的 60%；外侧头腱膜平均宽 35 mm，占全部宽度的40%[6]。

3.3 腓肠肌腱膜切断回缩术的手术要点及疗效分析

改良的 Strayer手术是治疗单纯腓肠肌型马蹄足的常用方法，该方法操作简单，创伤较小且疗效可靠。为减少腓肠神经受损的概率，切口为小腿后方偏内侧纵行切口。体表位置为可见的小腿后方凹陷处远端 2 cm（腓肠肌肌肉、肌腱移行交界处），大约在腓骨头与外踝尖连线的中点。腓肠神经的解剖位置常有变异，特别是位于深筋膜下，贴近腓肠肌腱膜者，更应注意保护。钝性分离腓肠肌和比目鱼肌的间隙。腓肠肌腱膜横行切断时应靠近腱腹交界处，有研究证实越向下靠近交汇处，矫形效果越好[6]。切断后断端的间隙为 2～3 cm，用可吸收线将近端与下方的比目鱼肌缝合，缝合时应使断端更向近端，从而避免两断端的再次接触及松解长度的丢失。术后处理重要的是将踝关节固定于90°中立位。近年来随着内镜技术的发展，镜下腓肠肌腱膜松解术也有报道[7,8]。该方法手术切口及手术瘢痕更小，创伤小，患者恢复快。但该方法技术难度较大，学习曲线长，需经过专业的培训。

本研究通过上述方法对26例踝关节骨折术后腓肠肌挛缩型马蹄足患者进行手术治疗。其中21例患者获得随访，所有患者术后足外形恢复良好，能完成下蹲动作，行走疼痛缓解或消失。伸膝状态下踝关节背屈角度由术前的0.9°±3.4°（-5.7°～4.6°）恢复到术后的 13.6°±2.4°（10.1°～16.4°）（P＜0.01）。AOFAS 踝-后 足 评 分 为 由 术 前 的（57.6 ± 6.4）分 提 高 到 术 后 的（80.9±5.7）分（P＜0.01）。同样，Pinney 等[9]通过 Strayer法对20例患者（26侧小腿）行腓肠肌腱膜延长术，延长 2～3 cm，随访 2 个月，踝关节背屈角度从术前的平均 5.1°改善至术后的 23.2°，平均增加了 18.1°。

总之，踝关节骨折术后并发腓肠肌型马蹄足的治疗主要是消除症状，解除疼痛，改善踝关节的背屈及患者生活质量。首先应对马蹄足的病因进行分析鉴别，明确为单纯腓肠肌挛缩型马蹄足后再进行腓肠肌松解治疗。改良的 Strayer手术操作简单，创伤小，效果可靠，值得推广。另外，踝关节骨折术后建议白天主动及被动活动踝关节，夜间使用中立位短腿石膏托固定，防止腓肠肌挛缩。而对于踝关节骨折术后并发腓肠肌型马蹄足的患者来说，可在行内固定取出术时一并行腓肠肌松解，纠正马蹄足，从而减少患者的创伤及医疗费用。

[1]Crawford M.Pertinent pointers on equines procedures.Podiatr Today,2007,20(6):38-50.

[2]Schweinberger MH,Roukis TS.Surgical correction of softtissue ankle equinus contracture.Clin Podiatr Med Surg, 2008,25(4):571-585

[3]Tashjian RZ,Appel AJ,Banerjee R,et al.Anatomic study of the gastrocnemius-soleus junction and its relationship to the sural nerve.Foot Ankle Int,2003,24(6):473-476.

[4]Pinney SJ,Sangeorzan BJ,Hansen ST Jr.Surgical anatomy of the gastrocnemius recession(Strayer procedure).Foot Ankle Int,2004,25(4):247-250.

[5]Blitz NM,Eliot DJ.Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its insertion:a cadaveric study.J Foot Ankle Surg,2007,46(2):101-108.

[6]Blitz NM,Eliot DJ.Anatomical aspects of the gastrocnemius aponeurosis and its muscular bound portion:a cadaveric study-part II.J Foot Ankle Surg,2008,47(6):533-540.

[7]Trevino S.Evaluation of results of endoscopic gastrocnemius recession.Foot Ankle Int,2005,26(3):359-364.

[8]Adelman VR,Szczepanski JA,Adelman RP,et al.Endoscopic gastrocnemius recession ultrasound-guided analysis of length gained.Tech Foot Ankle Surg,2009,8(1):24-29.

[9]Pinney SJ,Hansen ST Jr,Sangeorzan BJ.The effect of ankle dorsiflexion of gastrocnemius recession.Foot Ankle Int,2002,23(1):26-29.

Surgical treatment for equinus of gastrocnemius contracture after ankle fractures

LI Bing,YANG Yunfeng*,REN Haoyang,CHEN Kai,YU Tao,ZHU Hui,ZHANG Mingzhu, ZHAO Youguang,YU Guangrong
(Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji University,Shanghai 200065,China)

gastrocnemius recession;ankle fractures;gastrocnemius contracture;equinus

杨云峰，E-mail：xichangyang@gmail.com