张利文 黄文康 王德钱 韩 贺 范 昕

江苏大学附属医院 （镇江 212000）

随着全球人口老龄化的加剧，老年胃癌患者的手术将变得更加普遍。与年轻患者相比，老年胃癌患者通常患有多种合并症并表现出一定的功能状态受损，这导致更高的术后并发症和死亡率［1-2］。2013年中华医学会发表的一项研究表明大型三甲医院的老年营养风险发生率在40%以上［3］。因此，评估老年患者的术前一般状况对于预测术后短期并发症非常重要。

在我国，住院患者营养不良的患病率约为12.6%～46.19%［4-5］。美国肠外肠内营养学会及欧洲肠外肠内营养学会均建议为住院病人进行常规营养筛查。营养不良认为是恶性肿瘤患者出现术后并发症的重要危险因素，但与患者术后并发症的具体关系还没有引起足够的重视［6］。因此，应该对恶性肿瘤患者术前进行客观准确的营养状况进行评估，进而预测和改善患者的预后。已经出现了多种营养评估系统，评估患者术前的一般状态并预测胃癌患者的预后，美国麻醉医师学会全身状况分级系统，以及Charlson合并症指数，国家老龄化研究所（NIA）和国家癌症研究所的合并症指数和成人合并症评估-27现被用来评估患者的预后［7］。但在营养筛查方面，这些评估工具各具优缺点，并没有黄金标准［8］。控制营养状况（controlling nutritional status，CONUT）评分最初于2005年报告，作为早期发现和持续监测营养不良的评估工具［9］。CONUT评分包括血清白蛋白、总淋巴细胞计数和胆固醇水平测量值。近年来，一些研究表明，CONUT评分是一种经过验证的、并且有用的营养状况评估工具，可用于预测术后多种肿瘤的预后，包括结直肠癌［10］、肝细胞癌［11］、食管癌［12］和胃癌［13］。但是CONUT评分预测老年胃癌患者术后的短期并发症未有报道。本研究旨在评估CONUT营养评分在老年胃癌患者接受胃癌D2根治术术后短期并发症的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本回顾性研究的对象是2015年1月1日—2020年12月31日期间在江苏大学附属医院接受治疗的确诊胃癌患者。最终共223例患者纳入此研究。患者TNM术后病理分期根据第八版美国癌症联合委员会指南进行。纳入标准：①胃镜病理活检明确诊断的胃癌患者；②年龄≥75岁；③接受胃癌D2根治术，术后病理证实为R0切除；④术前未接受新辅助化疗；排除标准：①术前CT或PET-CT提示有肝转移、肺转移、腹膜转移等需接受新辅助化疗者；②残胃癌患者；③临床数据不完整者；④姑息性手术患者。根据1964年《赫尔辛基宣言》的伦理准则，该研究获得医院伦理委员会的审批（伦理批件号：KY2022K0198）。筛选流程见图1。

图1 筛选流程图

1.2 数据收集

收集纳入研究患者一般资料：年龄、性别、高血压、糖尿病、手术时间、肿瘤直径、TNM分期、淋巴结转移情况、术后并发症情况、术后住院天数。患者术后并发症根据Clavien-Dindo分级［14］，I和II级为轻度并发症，III和IV级为重度并发症［15］。患者术前实验室检验数据：淋巴细胞计数、总胆固醇、白蛋白、癌胚抗原。

CONUT评分根据以下标准［9］：（1）术前白蛋白水平：≥35 g/L计0分，30～35 g/L计2分，25～30 g/L计4分，＜25计6分；（2）淋巴细胞总数：≥1 600个/mm3计0分，1 200～1 600个/mm3计1分，800～1 200个/mm3计2分，＜800个/mm3计3分；（3）总胆固醇：≥180 mg/mL计0分，140～180 mg/mL计1分，100～140 mg/mL计2分，＜100 mg/mL计3分。三项相加为患者最终得分。0～1分为营养正常状态，2～4分为轻度营养不良，5～8分为中度营养不良，9～12为重度营养不良（营养状态评价在胃癌患者全胃切除术预后中的价值）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计分析所有数据。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，两两比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行单因素和多因素分析。采用接受者操作特征（receiver operative characteristic，ROC）曲线分析CONUT评分的预测能力，并计算约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1），约登指数最大值对应的CONUT评分和肿瘤直径即为截断值。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CONUT评分和肿瘤直径的ROC曲线

本研究共纳入223名患者，绘制了CONUT评分和肿瘤直径的ROC曲线（图2）。曲线下面积分别为0.683和0.612。根据截断值计算方法，CONUT评分的截断值为2.5，肿瘤直径的截断值为2.75 cm。

图2 CONUT 评分（A）和肿瘤直径（B）的ROC 曲线

2.2 患者一般特征

223名符合纳入标准患者根据CONUT评分截断值分为CONUT＞2.5分组（98名，43.95%）和CONUT＜2.5分组（125名，56.05%），CONUT评分和患者的一般情况的关系见表1。所有患者的平均年龄为78.66岁，CONUT评分＞2.5组的年龄高于CONUT评分＜2.5组（P=0.005 3）。并且CONUT评分＞2.5组和CONUT评分＜2.5组性别之间有差异，男性患者多于女性（P=0.037 0）。但在高血压（P=0.200 0）和糖尿病（P=0.955 6）的患病率2组之间并无明显差异。见表1。

表1 223例患者的一般临床资料

2.3 CONUT评分和患者临床资料的关系

与低CONUT评分组相比，CONUT评分＞2.5组患者的肿瘤直径较大（P=0.039 4）。但在癌胚抗原水平（P=0.316 3）、手术时间（P=0.240 0）、血小板水平（P=0.495 3）、肿瘤分期（P=0.719 0）、淋巴结转移情况（P=0.294 3）方面无差异。CONUT评分＞2.5组患者住院天数多于CONUT评分＜2.5组（P=0.002 7）。在术后并发症方面，CONUT评分＞2.5组的术后并发症多于CONUT评分＜2.5组（P=0.008 3）。见表2。

表2 CONUT评分和患者临床资料的关系

2.4 胃癌患者术后短期并发症危险因素的单因素和多因素分析

单因素和多因素Logistic回归分析，用于分析相关因素与术后短期并发症的关联性。单因素分析表明，年龄（OR=1.127；95%CI：1.028～1.236；P=0.011）、CONUT评分（OR=0.339；95%CI：0.151～0.764；P=0.009）是患者发生短期并发症的危险因素，而性别、高血压、糖尿病、癌胚抗原、肿瘤直径、肿瘤分期、淋巴结转移情况、手术时间并不是患者术后短期并发症的危险因素。多因素分析表明：同样是年龄（OR=1.115；95%CI：1.008～1.233；P=0.035）、CONUT评分（OR=0.414；95%CI：0.175～0.982；P=0.045）是患者发生短期并发症的危险因素，而性别、高血压、糖尿病、肿瘤直径、肿瘤分期、淋巴结转移情况、手术时间并不是患者术后短期并发症的危险因素。见表3。结果可视化见图3。

表3 胃癌患者术后短期并发症危险因素的单因素和多因素分析

图3 胃癌患者术后短期并发症危险因素的单因素和多因素分析

3 讨 论

肿瘤的预后不仅与肿瘤因素有关，还与患者状况有关，尤其是营养状况密切相关［16-17］，这关系到患者的围手术期恢复。由于营养物质摄入与需求之间的不平衡，营养不良是胃癌患者术后并发症和预后不良的常见危险因素［18］。患者术后处于炎症和应激状态，炎症和应激与肿瘤患者术后的并发症和复发密切相关［19］。CONUT评分从白蛋白水平、淋巴细胞总数水平和总胆固醇水平评估患者术前营养状态。血清白蛋白是营养状况的标志物，有研究表明血清白蛋白在预测胃癌患者术后并发症方面具有重要意义，并且也可以用作手术应激标志物［20］。基于淋巴细胞的中性粒细胞与淋巴细胞比值和淋巴细胞与C反应蛋白比值已经证明可以预测癌症患者的短期和长期结局［21］。同样，有研究表明人体高胆固醇水平将增加患胃肠道肿瘤和乳腺癌的风险［22-24］，并且术前甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇是预测胃癌患者5年病死率并提高其预后列线图疗效的有效且独立的预后因素［25］。而CONUT评分将三者结合起来，Tamuro研究表明，CONUT评分可以作为结直肠癌患者预后的独立因素［10］，同时可以作为结直肠癌患者术前风险评估指标［7］。CONUT评分相较于预后营养指数和改良的格拉斯哥预后评分可以更准确地预测了结直肠癌患者的生存率［10］。朱希山等［13］最近研究表明，CONUT评分是胃癌患者胃全切术后生存相关预后指标，是预测老年胃癌根治性胃全切术后无病生存和总体生存的独立危险因素。

本研究关注老年胃癌患者，该群体具有更高的手术风险。故本研究探究了CONUT评分对患者术后并发症的影响，这也是本研究的亮点，结果发现年龄和CONUT评分是老年胃癌患者发生术后并发症的独立危险因素，可见CONUT评分可以作为老年胃癌患者的术前营养评估指标。

但是作为一项回顾性研究，仍存在一定的局限性。①本研究为单中心研究；②病例的选择过程不能排除选择偏倚；③术后第1、3、5天没有对患者进行CONUT评分，进而进一步明确CONUT评分对老年胃癌患者术后并发症的价值；④不同手术者的技术水平及同一术后技术水平的变化对患者术后并发症的影响没有被考虑。要解决这些问题，需要进行更大样本量的研究，联合多中心，综合统计多中心数据。