唐文娟 李永强 陈慧婷 周永健

广州市第一人民医院，广州消化疾病中心，华南理工大学附属第二医院消化内科 （广州 510180）

内镜检查在消化系统疾病诊治过程中不可或缺，在内镜检查过程中充分采集及规范处理组织样本是消化系统病理诊断的重要基础。以往国内外并未有系统总结消化系统内镜下组织活检的指南，2021年欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）针对消化道常见疾病的内镜组织取样的适应症和方案提出循证医学建议。

1 上消化道疾病

1.1 嗜酸性食管炎

如果怀疑嗜酸性食管炎，应至少进行6次食管活检。针对内镜下食管黏膜异常的区域，于其远端活检2 ～ 4次，并于其近端活检2 ～ 4次。近端和远端的活检应放置不同的容器中。在组织学证实的嗜酸性食管炎中，在6～12周的初始治疗后进行活检，至少对远端食管、近端食管分别进行2～4次活检，重点针对内镜下黏膜异常的区域。但对于对治疗有反应并维持治疗的患者，不推荐每年进行内镜检查和组织学评估。

嗜酸性食管炎的内镜下表现为食管黏膜水肿、皱纸样黏膜、线性或纵行裂隙、白色渗出物，甚至是窄径食管或食管环状改变［1］，除线性裂隙和皱纸样黏膜改变外，其他表现特异性不强，且病变常呈斑片样分布，并非所活检的组织可进行组织学评估并予诊断，《2017年嗜酸性食管炎指南：儿童和成人诊断和管理的循证声明和建议》中亦有提及诊断敏感度随着活检次数的增加而增加，并在至少6次活检后达到最高［2］。

本指南提及对有临床症状患者，即使内镜下食管黏膜正常，也应进行活检，因近10%成人患者存在此情况，活检次数虽未提及，但在十二指肠和胃黏膜多灶、多点活检有利于排除嗜酸性粒细胞性胃肠炎［2］。6～12周的初始治疗，可通过内镜下活检后进行组织学评估。维持治疗的患者，《2017年指南》考虑症状与组织学疾病活动性的不确定关系，建议通过内镜下活检进行组织学监测病情，而ESGE更偏向非内镜手段进行病情评估及随访。

1.2 胃食管反流病

ESGE不推荐对内镜检查正常的患者进行活检以诊断胃食管反流病（gastroesophaeal reflux disease，GERD）。其认为组织学的敏感度和特异度缺乏足够的诊断准确性，对于有临床症状患者，无论有无使用质子泵抑制剂、内镜下有无糜烂性食管炎改变，均不建议活检用于诊断GERD，而是建议使用如反流监测等手段进行诊断，仅在需进行鉴别其他诊断时进行活检。我国2019年《胃食管反流病基层诊疗指南》对于GERD诊断也并未要求组织病理诊断［3］。《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》提及胃镜及镜下活检可检出GERD并发症、评价反流解剖结构，是GERD最基本、最重要的检查方法之一［4］，但也未明确指出组织活检是否用于诊断。

1.3 感染性食管炎

念珠菌感染是感染性食管炎最常见的原因，Antinori等［5］研究发现在艾滋病患者中口咽鹅口疮对真菌性食管炎的阳性预测值达到82%，建议患者出现口咽鹅口疮时可进行经验性抗真菌治疗。念珠菌性食管炎镜下表现为食管黏膜表面有散在的白色或黄白色的点状、斑片状伪膜和豆腐渣样物，难以拭去［6］。临床上可行刷检或组织活检发现真菌菌丝确诊，ESGE提出疑似念珠菌性食管炎的病例中，仅在预期有治疗效果时，才进行组织活检；当治疗中出现耐药情况时，应活检食管的白色斑块样病变进行组织学和真菌培养，但未提及细胞刷涂片与组织活检的优劣，以及活检次数。

ESGE建议对疑似病毒性食管炎患者进行6次活检（包括食管溃疡底部和边缘）用于组织学分析。针对食管溃疡，需考虑病毒性食管炎，常见于单纯疱疹病毒和巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染。活检对单纯疱疹病毒的敏感度为68%～100%，对巨细胞病毒的敏感度为90%～100%［7］。Wilcox等［8］研究发现前3次活检标本可诊断80%患者CMV感染，可能至少10次活检才能排除HIV患者的病毒性食管炎，关于内镜活检推荐次数的数据存在冲突，这可能是由于需要在溃疡边缘进行活检，以观察单纯疱疹病毒的细胞病变效应和CMV在溃疡基础上的细胞病变效应。对于活检样本是进行常规切片染色还是病毒培养，ESGE认为常规苏木精和伊红染色可满足对大多数病毒性食管炎的诊断。

1.4 Barrett食管

针对Barrett食管（Barrett esophagus，BE）的活检方面，该指南依据2017年ESGE《Barrett食管的内镜管理》［9］，并无更新建议，其不推荐对于内镜下柱状上皮超出胃食管连接线小于1 cm的患者行活检，大于1 cm的患者，应在所见的异常黏膜中活检。此外，应从胃食管连接线上端开始，在Barrett段内每2 cm进行一次随机四象限活检。每处活检标本应放在单独的容器中。而2022年美国胃肠病学会关于BE指南中提及疑诊BE时应至少随机取活检8块，尽量提高肠上皮化生检出率，突出片段较短（1～2 cm）者无法取8块活检，应至少环食管周每1 cm活检4块，舌状BE每1 cm活检1块［10］。而我国2017年关于BE共识中将内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移大于等于1 cm作为BE的诊断标准之一。其建议对全周型病变建议纵向每隔2 cm的四壁分别活检1块，舌型病变每2 cm最少活检1块［11］，而且需要注意不同指南建议对BE定义有所不同。

1.5 食管癌和早期肿瘤

ESGE建议对疑似晚期食管癌患者至少进行6次活检，予单独装瓶送检；但对可能需要内镜切除的病变（巴黎分型0-I，0-II）仅进行1～2次靶向活检以确诊，且不影响后续的内镜切除。对疑似食管癌患者，首选内镜进行活检进行确诊。多项研究显示内镜活检对食管癌的敏感度范围从1次活检的92%到6次活检的 100%［12-13］。早期食管癌首选内镜下切除，但多次、大范围活检可能诱导黏膜下组织纤维化而影响后续内镜切除，因此如可能适合内镜下切除的疑似食管早癌（巴黎分型0-I 型或 0-II 型），ESGE建议针对病变最可疑的部位进行1～2次活检。2015年食管癌指南中推荐对于可疑的早期食管鳞癌及癌前病变采用碘染色借助“粉色征”“银色征”进行靶向活检［14］。但我国有关食管癌指南均未提及活检次数［11，15-17］。如病变不适合内镜下切除（食管狭窄，巴黎分型≥0-III），ESGE建议应至少进行6次活检。

1.6 消化不良和胃炎

ESGE建议对疑似幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的患者进行胃窦、胃体分别两次活检以明确胃炎的分期，胃窦和胃体的活检标本需放入不同的容器中。Hp与胃癌、消化性溃疡、慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化不良、MALT淋巴瘤密切相关。根据Hp感染部位的发展趋势，需要分别于胃窦、胃体分别进行2次活检，如拟行萎缩或者肠化生分期（例如 OLGA、OLGIM），根据2019年ESGE MAPS-II指南还需进行胃角活检［18］。新悉尼标准也建议至少5次活检：2次胃窦（大弯和小弯，距离幽门3 cm）；1次胃角；2次胃体（小弯，离胃角近端4 cm，大弯中部），以明确分期。我国2019年指南同样提出科学研究时应参照新悉尼标准，但在临床中根据情况可取2～3块，分别在胃窦、胃角和胃体部位活检［19］。

1.7 胃息肉

ESGE不建议对胃底腺息肉进行标准活检；建议对＞1 cm的增生性息肉进行活检（或切除）；建议对胃腺瘤进行活检，如果内镜下可切除，则予以切除。

胃息肉是胃镜检查中常见疾病，主要根据外观表现分为胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉。该指南不推荐分类活检，但当需要组织学诊断、内镜下可切除的息肉，考虑活检误差低估病变进展风险，其认为切除优于活检。2010年英国胃肠病学会指南则提及所有息肉均应该活检检查［20］，2015年美国消化内镜协会指南指出所有单发息肉均应该活检或切除［21］。

胃底腺息肉一般是较小、规则、表面有光泽，恶性程度低，一般不建议活检，如出现大于1 cm、位于胃窦、溃疡或形状不规则，可行活检。增生性息肉多是胃黏膜慢性炎症引起，大（＞ 1 cm）增生性息肉与小（＜ 1 cm）增生性息肉相比更容易出现异型增生［22］，建议大于1 cm增生性息肉活检或切除，2015年美国消化内镜协会指南建议切除0.5～1.0 cm的增生性息肉［21］。多项研究显示腺瘤与周围胃黏膜的萎缩性胃炎和胃癌发展有关，高达38%的腺瘤中存在癌灶［23-24］，因而建议活检或切除。我国尚未制定胃息肉诊治指南，部分研究学者提出大于60岁男性患者行息肉活检，由于腺瘤样息肉好发于胃窦，应加强对胃窦部息肉检查及组织活检，临床中是否有必要切除小于1 cm的胃息肉，建议结合息肉病理类型、临床特征及患者意愿后作出差异性的管理策略［25］。

1.8 胃癌

ESGE建议对疑似进展期胃癌患者至少进行6次活检。但对可能需要内镜切除（巴黎分型0-II级）的病变仅进行1～2次靶向活检用于确诊，且不影响后续内镜下切除。对于疑似皮革胃的病例，应针对黏膜异常处行至少10次深挖的活检。如果活检结果为阴性且仍怀疑为皮革胃，则可重复行内镜下更大范围的活检。超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）还可用于针对胃累及最明显的部位处进行活检或细针抽吸/活检（fine needle aspiration/biopsy，FNA/B）。

早期胃癌首选内镜下切除治疗并予分期。考虑到多次、大范围活检可能诱导黏膜下组织纤维化、疤痕形成而影响后续内镜切除，Nishitani等［26］回顾性分析858例早期胃癌病例发现2次活检是诊断所需的最佳数量，因此ESGE建议对可能需要内镜切除（巴黎分型0-II级）的病变仅进行1～2次靶向活检。但对于需要进行手术或肿瘤学治疗（巴黎分类0-I或0-III，溃疡病灶＞ 3 cm）病变，即使3次内镜活检有98.3%的敏感度［27］，仍建议至少6次内镜活检，以评估生物标志物的表达，Kaye等［28］一项分析105例胃食管癌患者的667次活检发现要获得大于90%患者的充分HER2评估的4次活检要求，至少需要进行8次活检。而我国卫生部《2022年胃癌诊疗指南》中提出不同类型病变需要注意活检部位不同，怀疑早期肿瘤性病变，直径2 cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1 cm可增加1块，倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材6～8块。由于皮革胃（Borrmann IV型胃癌）的内镜及病理特性，很难在早期通过常规内镜活检发现癌细胞，该指南建议内镜下怀疑皮革胃时，针对病变最异常处至少10次深挖活检，活检阴性情况下可重复活检。EUS可用于识别胃受累最严重的部位并指导靶向活检或FNA/B。据报道，胃壁或可疑淋巴结转移的FNA在某些情况下是有帮助的，Ye等［29］回顾性分析比较EUS-FNA穿刺淋巴结和胃病灶的46例患者，结果显示淋巴结的诊断准确率明显高于胃病灶。

1.9 乳糜泻

乳糜泻具有典型的组织学改变，黏膜改变主要出现在小肠近端，超短型乳糜泻患者病变可能局限在十二指肠球部［30］。因而ESGE遵循了世界胃肠病学组织、美国胃肠病学会的建议，推荐对怀疑乳糜泻的患者至少行6次十二指肠不同部位的活检，包括2次十二指肠球部活检，而十二指肠远端应不少于4次活检，活检标本可放在同一个容器中［31-33］。

表1 上消化道组织取样的建议总结

2 肝胰胆管

2.1 肝脏

如果病理结果影响患者的治疗，并且（i）病灶难以接近/经皮成像时未检测到，或（ii）反复经皮穿刺取样仍是非决定性结果，则可以在EUS引导下对可疑恶性实质肝肿块进行穿刺采样。疑似实质性肝病的患者如需要EUS引导穿刺采样时，推荐使用大口径针头（19G FNA针或FNB针）。

肝脏病变与肝脏病理组织学关系密切，目前大多通过经皮肝穿刺获得肝脏病理组织，如因解剖问题、经皮穿刺失败、伴有EUS适应证时可使用EUS下引导肝穿刺活检。多项研究显示EUS引导肝活检是安全、有效的［34-35］。Shuja A等［36］回顾性分析152例IR（经皮或经颈静脉）和EUS引导的肝活检发现通过EUS引导的肝活检与IR引导的肝活检成功率相当，并且可能具有更高的安全性和足够的有效组织。除此，为获得足够有效标本，该指南建议使用19GFNA针或FNB针［37］。该指南未提及穿刺针数，我国最新指南提及对肝脏病变行FNA或FNB穿刺2～3针［38］即可获得较高诊断率。

2.2 胰腺实性肿物

FNA针和FNB针均可用于胰腺实性肿物取样。当目的是获取核心组织（如神经内分泌瘤，需要肿瘤基因型分析），且无法进行快速现场评估（ROSE）时，ESGE推荐使用新一代FNB针（具有前斜面、叉尖或冠尖）。由于胰腺解剖结构特性，目前大多通过EUS引导进行胰腺占位穿刺获得病理组织以明确诊断。部分研究表明，与FNA针相比，使用FNB进行组织学评估的样本足够率更高［39］，也有研究显示两者的诊断效率无统计学差异［40］。我国2021年指南提及不同粗细的穿刺针对实性病变或淋巴结穿刺的诊断准确率无统计学差异。在穿刺针的选择上，如果目标为获取组织标本时，推荐FNB针；对于囊性病变，推荐FNA针，其中还提及对胰腺实性占位性行FNA至少穿刺3～4针，行FNB穿刺2～3针，对胰腺囊性病变行FNA穿刺1针［38］。

2.3 胆管

ESGE建议对不明原因的胆管狭窄进行经口胆道镜（peroral cholangioscopy，POCS）和/或EUS引导下的穿刺获取组织。通过可视下POCS进行活检可得到最高几率确诊恶性肿瘤。对于近端和内部狭窄，首选POCS。但对于远端和外源性狭窄，首选EUS引导取样。

约70%～80%胆道狭窄为恶性的，胆道狭窄原因的早期诊断至关重要。大多数胆道狭窄病因可在基本检查后诊断，包括经腹成像、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和标准经乳头组织取样。如果仍不能明确诊断称为不明原因的胆道狭窄。在不明原因的胆道狭窄中，Gerges等［41］对比ERCP刷检，POCS引导活检取样是安全有效的，具有更高的敏感性、准确性。ESGE建议对于近端和内部狭窄，首选POCS。对于远端和外源性狭窄，首选EUS引导取样。Lee YN等［42］也提出在远端胆管狭窄患者中，当初始经乳头组织取样未检测到恶性肿瘤时，进行 EUS-FNAB 作为后续活检，其研究发现近端胆管狭窄患者POCS-FB和远端胆管狭窄患者EUS-FNA/B对恶性肿瘤的敏感度分别为 92.3 %和 96.0%。我国2021年指南也提及鉴于ERCP可行胆道镜下直视活检且同时可行支架置入等操作，建议常规首选ERCP并行细胞刷检或活检，EUSFNA/B可以作为ERCP刷检或活检结果为阴性时的补充诊断措施［38］。

3 其 他

防止恶性疾病在腔内扩散，ESGE建议对疑似恶性病灶进行取样之前先进行非肿瘤部位的活检，就组织病理学结果而言，使用大型活检钳获益并不增加，建议使用标准的冷活检钳。周杨等［43］分析发现对于慢性萎缩性胃炎患者采取有针胃钳或无针胃钳进行活检取样，均能达到满意的效果。所有活检标本应放入含有足量组织固定液（10%缓冲福尔马林）的标记容器中。如果需要进行微生物检测，活检钳不应与任何固定液接触。

消化系统疾病诊治与组织病理诊断密切相关，规范、有效的活检标本非常重要，标本的有效诊断离不开多学科的沟通与联系，多学科团队会议的背景下讨论腔内切除标本的检查和必要的病理申请细节，利于疾病诊断。