曹天彪　宋文学

【摘要】 目前控制性低中心静脉压（CLCVP）被广泛应用于临床麻醉，以减少术中失血及输血，取得了显著的效果。这一简单而有效的技术一方面对机体内环境的保护是肯定的，另一方面对机体肝肾功能、凝血功能、血管外肺水、脑氧代谢、酸碱平衡、内分泌及免疫功能等也有一定的影响。近年来CLCVP在常规肝切除术、肝移植术、脊柱手术等方面的应用越来越广泛且获得了满意的临床效果。本文综述了目前CLCVP在肝脏手术中应用的现状及对机体内环境的影响，其临床效果已基本肯定，特别是在肝切除肝移植术的应用安全、有效，值得在临床上加以推广和应用，但其对肝肾功能、凝血功能、血管外肺水、脑氧代谢、酸碱平衡、内分泌系统及免疫功能的影响是目前仍然面临的困惑和难题。

【关键词】 控制性低中心静脉压 肝脏手术 内环境

Research Progress of CLCVP in Liver Surgery/CAO Tianbiao， SONG Wenxue. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -178

[Abstract] At present， controlled low central venous pressure （CLCVP） is widely used in clinical anesthesia to reduce intraoperative blood loss and blood transfusion， and has achieved remarkable results. This simple and effective technology is positive for the protection of the body's internal environment on the one hand， and also has a certain impact on the body's liver and kidney function， coagulation function， extravascular lung water， cerebral oxygen metabolism， acid-base balance， endocrine and immune function on the other. In recent years， CLCVP has been widely used in routine hepatectomy， liver transplantation and spinal surgery， and has achieved satisfactory clinical results. This article reviews the current situation of the application of CLCVP in liver surgery and its impact on the internal environment， its clinical effect has been basically affirmed， especially in hepatectomy and liver transpl-antation， which is safe and effective， and is worthy of promotion and application in clinical practice， however， its influence on liver and kidney function， coagulation function， extravascular pulmonary water， brain oxygen metabolism， acid-base balance， endocrine system and immune function is still a puzzle and difficult problem.

[Key words] Controlled low central venous pressure Liver surgery Internal environment

First-author's address： The People's Hospital of Jiuquan， Gansu Province， Jiuquan 735000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.040

目前隨着临床各学科及解剖学的飞速发展，肝脏手术的临床安全性有了很大改善，随之相关的手术并发症及临床死亡率也降低，但如何更好地降低术中出血量及减少异体血输注带来的不良反应和并发症仍是临床麻醉和手术需要解决的客观问题及主要矛盾。近年来国内外通过控制性低中心静脉压（control low central venous pressure，CLCVP）技术来降低肝脏手术中的出血量已被广泛应用于临床，本文就CLCVP在肝脏手术中应用的国内外现状及对机体内环境的影响进行了综述，以期为临床应用提供参考。

1 CLCVP的概念及理论基础

1.1 CLCVP的概念 临床上一般将中心静脉压（CVP）<5 mmHg称为低中心静脉压（LCVP），目前对于CLCVP的定义没有统一准确的标准，临床上一般定义为通过一种麻醉技术或方式将CVP降低后控制到一个合适的范围，但不影响全身有效动脉灌注压、不出现低血压、不影响重要脏器有效灌注的方法称为CLCVP。

1.2 CLCVP的理论基础 依据泊肃叶层流公式，损伤血管造成的出血量与血管壁内外压力差和血管半径的4次方成正比。由此可知血管损伤造成的出血量取决于血管壁内外压力差和血管壁损伤的面积大小。在肝切除手术中的出血量与肝窦内压力相关，而肝窦内压力与肝静脉压力直接相关，肝静脉压力又直接取决于下腔静脉压力（ICVP）。现已证实ICVP和CVP具有良好的相关性，加之肝静脉腔大、壁薄、没有静脉瓣防倒流，所以肝静脉压力大小理论上取决于ICVP。研究显示ICVP和CVP相差仅0.33 mmHg，且相关研究提示ICVP基本上等于右房压[1]。

肝切除术中应用CLCVP技术来减少出血量就是通过降低CVP来控制ICVP进而降低肝静脉压力，从而使肝窦内压力降低，使血管壁内外压力差减小；同时维持较低的CVP可使静脉腔及其分支静脉塌陷必然造成血管半径缩小，从而使肝切除术在横断肝实质时出血量减少；其次手术过程中维持的静脉塌陷状态还便于肝脏游离，使肝血管损伤造成的大出血状态变得更好控制，从而大大减少了肝切除术的出血量。

2 CLCVP对肝肾功能的影响

围手术期血流动力学变化可能影响后续肝肾功能及术后效果。研究表明，维持CVP低于5 mmHg或低于基线值的40%，术中出血量明显减少，此外肝移植受者术后在血流动力学、组织氧合及肾功能方面没有明显的副作用及并发症，因此CLCVP技术在移植肝再灌注中能更好地保护肝功能[2]。这可能是源于以下原因：LCVP技术有助于减少门静脉压（PVP），可能会对新的移植物产生保护作用，尤其是活体肝移植；肝移植过程中移植物微血管将受到显著损伤，输注生长抑素可改善肝微血管功能和肝缺血再灌注的肝功能保护。此外，新肝的功能也可能被减少输液所局限，使其出血少，减少了输血，相当于降低了移植后肝肿胀，可能会产生更好的新肝功能。

术后评估研究表明，LCVP不会恶化肾功能，降低CVP，使其<5 mmHg是肝切除术时减少失血和输血的一种简单而有效的技术，且对肾功能无明显影响[3]。荟萃分析结果显示，CLCVP组与对照组在尿素氮（BUN）（P=0.67）和肌酐（Cr）（P=0.59）方面无差异性[4]。少量肝细胞受到损伤血清中谷丙转氨酶（ALT）便会迅速升高，因此ALT是肝细胞受到损伤后反应最敏感的指标之一。肝切除术中应用CLCVP技术并没有造成对肝细胞的损伤及对肝功能的影响。临床荟萃分析显示，CLCVP组与对照组ALT比较，无显著差异（P=0.23），显而易见CLCVP技术对肝功能有保护作用[4]。因此，CLCVP技术是一种简单有效地减少肝切除术中失血和输血的技术，对肝肾功能无不良影响[5]。另外，在接受腹腔镜肝切除术的患者中，CLCVP技术对肝肾功能亦无不良影响[6]，也不会增加术后肝功能不全的发生率[7]。

平均动脉压（MAP）<65 mmHg将减少血液流入器官，并可能导致器官缺血和再灌注损伤。肝肾功能的常规测量对轻度缺血性损伤和再灌注损伤的检测不够灵敏。研究报道显示，CVP与活体肝失血可能不相关，例如术中出血并没有明显降低患者较低的CVP[8]。这些研究之间的差异可能表现在患者人群的差异。在活体肝组织出血的倾向可能不同于在良恶性肝脏病变患者。因此未来可能需要进一步的研究。

总之，CLCVP技术是一个用于麻醉的安全简单而有效的方法，降低肝切除术中大量出血和异体血输注，有利于血液回收，减少二次输血，保护肝功能，对肝肾功能无不良影响且不增加围手术期并发症。研究结果提示，CLCVP技术不会对肾小球滤过及重吸收功能造成不良影响，可能对肾小管功能还有一定的保护作用[4]。

3 CLCVP对术中出血量及输入血制品的影响

肝臟手术中最大的危险是出现大出血，文献[5]报道出血量最高时可达到10 L。大量的出血及异体血的输注与并发症发生率及死亡率的增加密切相关。目前由于手术和麻醉技术的提高，出血量减少。然而在某些状态下，血液的损失和二次输血仍然是巨大的。大量的异体输血会增加病毒和细菌感染、急性肺损伤等风险，且与移植存活率较差患者的预后相关。研究结果表明，CLCVP可以减少术中失血量及异体血输入量[9]，低CVP在肝切除术中是有效和安全的。因此，建议使用这种技术来减少肝切除术中的出血量[10]。

回顾性研究提示，肝切除术患者CVP低于5 mmHg可减少术中出血量及降低术后并发症发生率[11-12]。目前的荟萃分析显示，肝切除术中通过控制体位姿势、维持CVP在5 mmHg、药物和输液速度的控制管理，并阻断肝下腔静脉，实施CLCVP患者的失血量和输血量显著减少[13]。此外荟萃分析显示，实施CLCVP的患者减少失血有利于创造清晰的手术视野和操作的顺利进行，同时缩短了手术时间[5]。

3.1 对出血量的影响 术中维持CVP为0～4 mmHg[13]或CVP≤3 mmHg[14]能够有效减少肝切除术中离断肝实质时的出血量。但是术中一些患者的出血量并未随CVP的降低而减少，可能与术中肝实质离断过程中始终维持收缩压≥90 mmHg及输液量明显增多使血管容量增加而血管半径增大从而使出血量增加有关。

文献[15]报道，控制CVP≤1 mmHg，加用血管活性药维持有效动脉压，术后出现中心静脉血氧饱和度明显下降、动脉血乳酸明显增高、碱剩余增加，虽然在临床正常范围内，但提示控制CVP≤1 mmHg时机体组织可能出现了灌注不良。相关研究表明，肝叶切除术时控制CVP在2～3 mmHg不仅能够明显减少出血量，同时可维持稳定血流动力学，且对动脉血气不产生明显影响，因此不建议控制CVP≤2 mmHg[14，16]。

肝切除术中出血量与下腔静脉压、血压、血液丢失量均相关，下腔静脉压和中心静脉压有密切关系。一方面使用呋塞米、瑞芬太尼和硝酸甘油等降低CVP，极低的CVP将影响血流动力学的稳定和组织灌注；另一方面用去甲肾上腺素维持血压。目前，有研究将米力农与硝酸甘油进行了随机对照试验，结果显示，与硝酸甘油相比，米力农能有效维持肝切除术中控制的LCVP，减少失血量，有利于更好的稳定血流动力学，组织灌注的效果优于硝酸甘油，并促进术后恢复[17-18]。提示米力农是肝切除术中控制LCVP的更好选择。

文献[19]报道显示，实施CLCVP对肝部分切除术中的酸碱平衡无明显影响，维持较低的CVP可提供最佳的手术视野[20]，但并不增加血清乳酸浓度。在肝切除术中如何维持最佳的CVP来减少术中出血，同时最大限度地提高组织灌注将是目前关注的重点。

综上所述，通过药物、输液速度和有效持续的动脉血压的控制管理维持CVP低于3 mmHg出血量明显减少；随着动脉压的维持，器官的灌注得到了保证；在肝切除术中CLCVP可有效降低血液的损失，减少输血量；此外CLCVP有利于提供清晰的手术视野，同时可缩短手术时间。

3.2 对输入血制品的影响 血浆的输注用于纠正凝血功能但并没有减少在肝移植手术中需要的输血量，反而造成了一个高容量状态，导致失血量增加，同时血浆的输入与降低1年生存率有关。异体血输注可能造成围手术期更多并发症的发生如免疫功能抑制、输血相关并发症及血液疾病的传播，使受血者风险增加；同时围手术期输注异体血会诱发肿瘤转移，增加术后复发率并降低5年生存率。所以对于这类患者如何最大限度地降低失血及减少异体血输注已成为近年来关注的重点。

回顾性研究显示，血浆输注或异体血输注超过4个单位与肝移植1年生存率下降之间存在显著相关，造成血制品输注率增加从而使受血制品影响的风险增加，可能导致1年生存率下降[21]。研究显示，常规围手术期纠正凝血障碍没有任何意义，将导致血容量增加而升高CVP从而增加血液丢失[21]。在这项研究中，无红细胞输入的肝移植与避免输血是最有联系的，即在肝移植术中没有输注血制品的患者出血量少，而需要更少的血制品。在无肝期之前没有必要纠正凝血障碍，在实践中遵循这一原则并延伸这种限制，因此也没有必要纠正血小板或冷沉淀等的障碍。通过CLCVP技术后出血量明显减少，所以保持低血容量和LCVP是防止血液丢失的关键因素。在某些情况下笔者仍然认为，保持LCVP是肝移植术中决定是否需要输血及输血量多少的最重要的临床因素。

总之，CLCVP技术是一种简单有效地减少肝切除术中输血量的技术，并表现出对肝、肾功能无明显影响。此外输血量明显降低也有利于患者的免疫功能，减少肿瘤的转移和复发，但相关研究病例数不够多，术中输血量下降对预后的影响仍有待进一步观察。

4 CLCVP对肺功能的影响

一项研究表明，大量的失血和输血是肺部并发症发生的主要危险因素[18]。此外CLCVP技術已成功地应用于肝移植需要输血的患者减少失血和控制肝静脉出血。因此CLCVP技术可以降低人工肝移植术后肺部并发症的发生。

术后30 d内肺部并发症主要有肺不张、胸腔积液、肺炎、急性呼吸衰竭（ARF）和肺水肿。研究表明CLCVP技术可明显减少术中出血、输血量而减少术后肺部并发症从而缩短接受肝移植术患者的机械通气时间[22]。一些研究者已经报道了肝移植术后肺部并发症发生率为64%～86.7%[23-24]，而应用CLCVP技术的患者肺部并发症的发生率显著下降到42.8%[22]；此外，CLCVP技术也创造了快速气管拔管的条件，因此肝移植患者应用CLCVP技术有助于预防术后肺部并发症。

研究发现大量输血是术后肺部并发症产生的一个危险因素，目前的研究表明CLCVP减少了输血量和术后肺部并发症的发生率[25-26]。此外输血相关急性肺损伤（TRALI）是输血相关并发症发生和死亡的主要原因[27]。TRALI的机制尚不完全清楚，最好的预防是减少输血的需要。成功的控制出血是预防TRALI的好方法。这也许可以解释为什么CLCVP可以降低术后肺部并发症，这需要进一步的研究来解释CLCVP和肺部并发症的关系。

总之，目前的研究表明在肝移植术患者中应用CLCVP技术可以减少失血和输血，降低术后肺部并发症发生率。

5 CLCVP对术后并发症发生率的影响

肝切除术中大量失血和输血可能并发凝血障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、免疫功能抑制及血液传播疾病的风险增加并促进肿瘤的复发等，因此术后并发症的发生率和死亡率与术中大量失血和输血密切相关。一项回顾性分析显示，实施CLCVP技术术中失血量显著减少（P<0.001），围手术期不良事件发生具有可比性（P=0.313），首次证实了CLCVP在复杂腹腔镜肝切除术中的安全性和有效性，建议在复杂腹腔镜肝切除术中常规应用[28]。

间歇性阻断（VO）和CLCVP技术在肝切除术中已被用于减少失血。一项回顾性研究显示，应用VO/CLCVP后的良好效益，两组患者手术切除程度相似，VO/CLCVP患者术后并发症少，降低住院死亡率（P=0.050），减少在ICU的停留天数（P=0.003），较短的总住院时间（P<0.001）。研究发现在肝叶切除术中使用VO/CLCVP技术肾功能不全发生率显著降低（3% vs. 6%），无患者发生任何永久性的肾功能损害[29]。这些数据表明在肝切除术中应用VO/CLCVP可能显著影响患者预后。表明常规使用VO/CLCVP技术显著降低了肝切除术后发病率和死亡率。

对于乙型肝炎肝硬化后肝癌患者，一项研究探讨使用间歇性普林格尔技术（IPM）结合CLCVP延长肝门阻断时间从15 min延长至20 min的临床影响。结果显示，两组术后血清转氨酶水平无显著差异（P>0.05）；然而，IPM/CLCVP手术时间明显缩短（P<0.05），术后第1天降钙素原显著降低（P<0.05）；两组术后出血、术后胆漏和术后感染的发生率无显著性差异（P>0.05）[30]。结果表明对于乙型肝炎肝硬化后肝癌患者，使用IPM/CLCVP将肝门阻断时间从15 min延长至20 min是可行且安全的。

空气栓塞也是肝脏手术的并发症之一，在LCVP时比较容易产生，可以通过保持中心静脉压超过0 mmHg来消除，这样即使损伤下腔静脉也可以消除肺栓塞发生的风险。头部姿势调整有助于防止LCVP时诱导空气栓塞的形成，氧化亚氮有使气栓扩大的风险应避免使用。在发生空气栓塞时呼末二氧化碳分压（PETCO2）会有明显变化，强调PETCO2监测是及时发现空气栓塞的重要手段。

另外，在成人腹腔镜肝切除术中CO2气腹引起的气体栓塞通常被认为是并发症的危险因素，尤其是心肺并发症。增加气腹压力有助于腹腔镜手术后气体积聚。一项前瞻性随机临床试验研究了腹腔镜肝切除术中气腹压力对气体栓塞的影响。结果显示，在成人腹腔镜肝切除术中，由于肝静脉破裂、肝窦暴露和LCVP管理，气腹压力的增加及CVP梯度增加，共同增加了CO2栓塞的风险。初步确定了低气腹压力（10 mmHg）减少了严重气体栓塞发生率[31]。今后将进一步确定在成人腹腔镜肝切除术中低气腹压力与标准气腹压力对气体栓塞的影响。

文献[32]提示，CLCVP虽然降低了肝叶切除患者术中出血量，缩短了VO及手术时间，但是增加了术后脑血管事件的风险及发生率，因此应该充分术前评估，合理使用VO/CLCVP技术。所以在肝切除术中如何将CVP控制在安全合适的范围，在努力降低术中失血量的同时又能确保患者重要器官的有效灌注而维持其正常功能还有待进一步探讨。

总之CLCVP技术减少了肝脏手术并发症的产生和肺部感染的总发生率[33]。VO/CLCVP技术的联合应用是一种安全、有效地减少肝切除术失血的方法，并发症发生率及死亡率下降，同时缩短了ICU滞留和住院天数。因此大量数据支持，在肝叶切除术中有利于间歇性阻断肝门和常规使用CLCVP技术。

6 CLCVP对血液稀释的影响

6.1 CLCVP对急性高容量血液稀释的影响 肝脏手术的主要风险是术中大量出血及异体血的大量输入，急性高容量血液稀释（AHH）及CLCVP均可降低出血量和异体血的大量输入。AHH临床虽已广泛应用，但目前仍然存在争论，认为AHH的应用方便快捷省时且经济实惠，可以代替急性等容量血液稀释（ANH）达到减少输血的目的；相反观点认为AHH以15 mL/kg的标准进行胶体扩容不易将红细胞压积（Hct）控制到ANH要求的标准（<30%）以下，而且AHH易造成循环超负荷，特别是快速输注时对高龄患者及潜在心肌病变患者有高度风险。目前已有AHH联合控制性降压以缓解循环超负荷风险的报道。

通常认为AHH不能替代ANH的一个重要原因是，以15 mL/kg的常規标准进行胶体扩容不易将Hct控制到30%以下，认为出血量>自身血容量的40%时AHH不可代替ANH，常规AHH容量扩充只能达到总量的20%。文献[34]显示，AHH联用CLCVP技术以30 mL/kg胶体扩容可达到自身血容量近40%，对于术前Hct≤42%的患者可控制到30%以下，降低了术中异体血输入量，达到了和ANH相类同的功效。因此有研究认为评估术中存在较大出血量且耐受情况良好，甚至Hb<100 g/L时仍可考虑实施AHH联合CLCVP技术[34]。研究结果表明，术中MAP和CVP明显降低，但均在安全范围且术毕即可恢复，提示肝叶切除术AHH联合CLCVP是安全可行的，对凝血功能无明显影响且围手术期血糖及谷丙转氨酶相对稳定，这可能与手术时间相对较短使肝实质及细胞受损程度较轻相关[35]。

研究显示，肝叶切除术短时间AHH联合麻醉扩张血管行CLCVP，期间小剂量血管活性药维持血压对肾功能无明显影响，是因为小剂量血管活性药仅作用于因加深麻醉而扩张的血管，短期内不影响肾血流灌注，提示肝叶切除术CLCVP期间采用小剂量血管活性药维持血压是可行的。结果表明AHH联合CLCVP能够显著降低术中出血量及异体输血率，具有更好的肝肾保护作用及血液保护效应[35]。

综上所述，AHH联合CLCVP可安全的用于肝脏手术，具有良好的血液保护效应，能够显著减少术中出血量及异体输血率。

6.2 CLCVP对ANH的影响 肝脏手术中应用ANH联合CLCVP对于术中出血量、输血量、围手术期生命体征的影响及术后肝肾功能变化等情况仍然是关注的重点。

ANH是一项具有良好血液保护效应的有效措施，ANH联合CLCVP技术能够减少术中失血及降低异体输血率，而且对于凝血功能不会产生明显不良影响[36]。研究表明实施CLCVP期间血液黏稠度及红细胞聚集指数均高于常规补液患者，但红细胞变形指数低于常规补液患者，机体血液流变学的变化能够维持组织及内脏血流得到有效灌注，使得氧供代谢获得良好改善，ANH联合CLCVP取得了良好的临床效果。

另有文献[37]提示，ANH自体血回输可以使细胞免疫功能获得良好改善，增强免疫功能有利于患者预后康复。研究表明ANH和CLCVP的有机结合对于肝肾功能无明显影响，患者肝功能的变化主要是由于术者造成的肝实质损伤及肝细胞代谢障碍[38]。目前CLCVP和ANH联合应用于肝癌手术中对肝肾功能的影响由于观察病例数相对较少，还有待进一步探讨。

综上所述，肝脏手术中ANH联合CLCVP可减少异体血输注率，降低血源性疾病传播，同时对于凝血功能及肝肾功能无不良影响，降低了围术期并发症及延缓肿瘤复发，便于患者预后康复。

7 CLCVP对免疫功能的影响

肝脏具有丰富的血供，因此肝脏手术难度及出血量大，这样势必就造成术中需要异体血的大量输注，从而导致免疫功能抑制。应用合理的麻醉方式、麻醉药物及有效的多模式术后镇痛，尽量避免异体血的大量输注对机体T淋巴细胞亚群的影响而破坏机体免疫平衡调节机制。在肝脏手术中血液稀释联合CLCVP技术不仅能减少术中失血量，同时也能减少异体血的大量输注。

研究表明，血液稀释可通过洗涤及冲刷作用减少机体的炎症介质如白细胞、儿茶酚胺等及其代谢产物，从而产生一定的抗炎作用而较快地改善及增强患者的免疫功能[39]。但是这种冲刷及洗涤作用是否能减少机体组织中的肿瘤细胞、炎症介质及其代谢产物，从而更好更迅速的增强机体免疫功能的作用还有待进一步探讨。

文献[40]资料显示，血液稀释后自体血回输对细胞免疫有内在的正向调节作用和抗炎作用，这种作用可能能比较快的改善骨髓及胸腺内环境，促使其较快的发育成熟，甚至能够增强和提高NK细胞的活性。因此血液稀释的联合应用可以增强和提高肝脏手术患者的细胞免疫功能。

肝脏疾病中肝癌的发病率及死亡率均较高，其病程发展迅速，在体内的发生、发展及扩散绝大程度受机体免疫功能的影响，目前仍以手术治疗为主。文献[41]指出，ANH联合CLCVP技术更适合肝癌手术患者，研究表明肝癌手术患者的免疫功能与预后之间具有明显相关性，尤其是异体血输注具有显著相关性及负面影响，且是影响患者预后的一个独立危险因素。

综上所述，在肝脏手术中血液稀释联合CLCVP技术可加强和改善机体免疫功能，降低患者术后并发症的发生，减少住院停留时间，促进患者术后恢复。特别是肝癌术中ANH联合CLCVP技术，可以更快及显著改善患者术后免疫功能，但对于患者长期预后还有待进一步探讨。

8 CLCVP对机体氧代谢的影响

文献[15]报道，CLCVP可使机体血乳酸浓度升高，提示CLCVP会造成器官低灌流状态，从而出现机体氧代谢不平衡。胃肠道是各脏器中对缺血、缺氧最敏感的器官之一，因此机体氧代谢变化首先表现为胃肠道氧代谢的改变[42]。

研究表明，麻醉诱导期间及术中通过控制液体输入及CLCVP技术可达到稳定维持CVP在0～5 mmHg，不会造成显著低血压及HR增快[43]。CLCVP时是否实施液体控制并不是乳酸盐浓度升高的原因，而与术中手术操作暂时抑制肝功能及输注乳酸钠林格氏液有关[43]。

LCVP限制输液和LCVP常规输液对小肠氧代谢均无不良影响，其原因可能是全麻后抑制胃肠蠕动及体温下降等导致胃肠代谢率下降而使氧耗减少；CLCVP时可使动脉血压降低，但仍可维持胃肠组织良好灌注；小剂量硝酸甘油可改善心脏收缩功能从而使胃肠组织的有效灌注无明显影响；CLCVP时应用的小剂量硝酸甘油可降低肠系膜动脉的血管阻力而使肠系膜血流量增加。

研究显示，肝切除术患者CVP≤1 mmHg，发现中心静脉血氧饱和度明显降低，而血乳酸在术后显著增加[44]。这可能是由于LCVP造成了患者的组织灌注不良。研究表明患者CVP控制在3～5 mmHg可以平衡正常的氧合状况和酸碱变化[44]。总之对收缩压≥90 mmHg可以保持在大多数患者肝切除术中CVP>3 mmHg，明显减少失血量，而CVP<2 mmHg时显著引起组织灌注不良反应。因此建议CVP维持在2～3 mmHg对肝损伤是最优的。

一项研究观察了ANH联合CLCVP对肝切除术患者脑氧代谢的影响[45]，各时间点颈静脉血氧饱和度（SjvO2）和桡动脉血氧饱和度均在正常范围内，说明CLCVP对肝切除术患者脑氧代谢无不良影响。

综上所述，CLCVP对肝切除术患者脑氧代谢及小肠氧代谢无不良影响，提示机体的氧供需仍能保持平衡。

9 CLCVP对机体血液保护的影响

肝切除术中不同的手术方式及切除范围造成的出血量往往不同，CLCVP在不同类型肝切除术中的血液保护效应也不尽相同；同时失血量与术前凝血功能、围手术期门静脉压力和腹部手术史也密切相关。研究表明CLCVP可更好地维持门静脉压力，同时手术开始时限制液体灌注可能有助于保持良好的凝血功能[46]。绝对液体限制和相对体积再分配是降低肝切除术患者CVP安全有效的方法[47]，观察到的失血量、术中血流动力学参数、乳酸水平、发病率和死亡率无差异。文献[48]提示，CLCVP对肝叶切除患者血小板功能具有一定的保护作用，对凝血功能无不良影响。

在麻醉管理中所涉及的主要问题是维持有效的器官灌注对重要器官功能的支持和保护。研究发现，CLCVP技术中MAP值2 h后均大于60 mmHg，这是足够高的重要器官的灌注压力，血流动力学稳定维持器官的灌注、组织氧合和组织代谢[2]。在实施CLCVP的过程中，依次通过体位调整、控制输液量、输液速度及联合应用药物控制性降压等方法，维持肝脏切除过程中稳定CVP≤5 mmHg和MAP≥60 mmHg，肝切除后恢复CVP至正常范围。

CLCVP可减少不同类型肝切除术患者术中出血量，研究结果显示，在不规则部分肝切除术中异体输血量明显减少，提示CLCVP具有良好的血液保护效应，在不规则部分肝切除术中尤其明显[49]。由于不规则肝部分切除对肝创面损伤严重，必然对肝创面布满肝静脉和肝血窦的破坏增加随之造成出血量增加。肝靜脉压和肝血窦压取决于CVP，因此当CVP降低时使肝实质离断时的静脉出血减少；又因该手术方式主要用于肝脏肿瘤的切除，丰富的肿瘤血管造成出血量进一步增加，因此CLCVP用于该类型手术的血液保护效应尤为明显。

综上所述，CLCVP在不同类型肝切除术具有良好的血液保护效应，该效应在不规则部分肝切除术中尤为明显。

10 小结及展望

目前关于CLCVP在肝脏手术中的应用及临床效果已基本肯定，特别是在肝切除肝移植术中的应用安全、有效，值得在临床上加以推广和应用，但其对肝肾功能、凝血功能、血管外肺水、脑氧代谢、酸碱平衡、内分泌系统及免疫功能的影响是我们目前仍然面临的困惑和难题，有待进一步阐述。

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（收稿日期：2022-12-08） （本文编辑：张明澜）