梁霄　尹昱　李春晓　李慧　吕红香　赵振彪

【摘要】 从延续性照护模式的概念与内涵、延续性照护在脑卒中患者中的研究现状、延续性照护效果评价指标对延续性照护模式在脑卒中患者中的相关研究进行综述。提出了现阶段研究的不足和未来的研究方向，以期为临床照护提供参考，为今后构建统一、有效的延续性照护模式开拓思路。

【关键词】 延续性照护 脑卒中 概念与内涵 功能与情绪障碍

Research Status of Continuous Care Model in Stroke Rehabilitation/LIANG Xiao， YIN Yu， LI Chunxiao， LI Hui， LYU Hongxiang， ZHAO Zhenbiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -170

[Abstract] This paper reviews the concept and connotation of continuous care model， the research status of continuous care in stroke patients， and the evaluation indicators of continuous care effect. This paper puts forward the shortcomings of the current research and the future research direction， in order to provide reference for clinical care and open up ideas for the construction of a unified and effective continuous care model in the future.

[Key words] Continuous care Stroke Concept and connotation Functional and affective disorders

First-author's address： Graduate School of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.039

全球疾病负担研究（global burden of disease study，GBD）统计资料表明，卒中是我国成人死亡、致残的第一病因，并且卒中现患者数量居全球第一[1]。脑卒中患者可遗留运动、感觉、认知、吞咽、言语等功能障碍，使患者减少或丧失生活自理能力，以及进行工作、娱乐的能力，严重影响患者生存质量，也增加了家庭的负担[2]。且随着中国人口老龄化进程的加快，60岁以上老年人脑卒中病死率和疾病负担进一步加重[3]。而受当前国内医疗形式及环境的限制，在医院进行康复治疗已不能满足患者及其家庭的需要，因此80％的患者需要居家和社区照护，这样既减少医疗资源浪费，也使老年脑卒中患者获得人性化照护[4]。延续性照护成为目前的研究热点，延续性照护作为出院护理的延伸，强调了对患者出院指导的连续和协调性，使患者出院后仍能得到持续专业的康复指导。研究表明，通过延续性照护的干预，有助于促进脑卒中患者肢体、吞咽及语言功能的恢复和生活能力的提高[5]。所以，本文就延续性照护模式的概念与内涵、脑卒中主要功能与情感障碍、效果评价指标进行综述，以期为临床照护提供参考。

1 延续性照护模式的概念与内涵

1.1 延续性照护模式的概念 目前，延续性照护模式的概念尚未明确界定。国外文献中多采用“continuity care model” “continuity of patient care” “transitional care”等定义延续性照护模式。国内文献常将延续性照护定义为“延续性护理”“延续性照护”“延伸护理”“过渡期护理”“连续性护理”等。美国老年协会将其解释为通过一系列的行动设计，确保患者在同一健康场所及不同的健康照护场所受到不同水平协作性与连续性照护，指从医院到社区及家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归社区或家庭后的持续随访与指导[6]。

1.2 延续性照护模式的内涵 尽管目前概念尚未统一，但现有研究都强调了在延续性照护中医疗卫生服务的协调性、连续性和一致性的重要性。Haggerty等[7]系统回顾了不同领域的延续性照护，并提出了三个核心关键因素：信息延续、关系延续、管理延续，并指出各个领域都不能脱离这三个因素。Mcdonagh等[8]研究表明，延续性照护应是一个整体的、多维的、多学科交叉和主动的过程，以儿童到成人阶段为中心的卫生保健服务，将目标受众群体扩展到青少年，增加延续性照护的受众范围。刘敏杰等[9]从内容分析法着手，分析了延续性照护的基本元素，指出了16个具体指标，其中连续性、协调性服务和维护健康强调最多。其他研究人员则强调横向拓展照护水平、纵向扩展照护服务时间、住院照护计划，指导出院照护的连贯性和协调性，以及时和安全的方式协助患者从急性期过渡到亚急性期，满足患者从医院重返家庭和社会后等一系列的健康需求[10-12]。

2 延续性照护在脑卒中患者中的研究现状

脑卒中患者会遗留运动障碍、吞咽障碍、言语障碍、认知障碍等多种功能障碍，焦虑、抑郁等也时常发生。现对延续性照护在以上脑卒中各种功能及情绪障碍患者中的应用进行综述。

2.1 延续性照护在脑卒中功能障碍患者中的应

用 偏瘫是脑卒中患者常见的后遗症，影响患者的运动功能及日常生活能力。延续性照护应用于偏瘫患者中，提供了个性化的照护干预计划，保证了康复的延续性。王欣[13]对75例脑梗死偏瘫患者进行随机分组，对照组38例予以常规护理干预，试验组从准备、告知、随访、联系、复诊五个环节进行护理干预，两组护理时间均为3个月；结果表明，试验组患者日常生活能力及患肢肢体运动功能得到显著改善。黄丽新等[14]研究提供个性化照护随访服务，照护小组在出院后4周内每2周进行面对面随访1次，了解患者及家属掌握情况并进行纠正及指导，出院后4～12周以月为单位进行面对面随访，患者展示各种训练效果，照护小组及时记录及跟踪，于出院后4、8、12周采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）和Barthel指数量表（Barthel index，BI）对患者的运动功能进行评估，结果提示，延续性康复护理有助于改善脑卒中患侧肢体运动功能，且疗效优于常规护理。Deng等[15]基于多学科团队家访康复治疗，医生和护士进行药物的调节及宣教，康复治疗师进行不间断的康复训练和团队成员进行关于风险因素警告及自我管理教育指導等。治疗4周和8周后，干预组患者改良Barthel指数和短期健康调查指数-36较对照组显著改善。以上研究提示，延续性照护有助于提高脑卒中患者患侧肢体的运动功能。

2.2 延续性照护在脑卒中吞咽障碍患者中的应用 吞咽障碍可导致误吸、营养不良、电解质紊乱等并发症，关乎着患者临床康复的进程。陈秀芳等[16]对干预组基于团队式延续性照护模式，建立微信平台，以周为单位，进行宣教、指导及纠正。在护理前及护理8周后对两组进行洼田饮水试验的测定，结果表明护理8周后两组洼田饮水试验评分均显著下降，且干预组低于对照组（P<0.01），以上研究提示：团队式延续性照护模式能显著改善脑卒中患者的吞咽功能。张玲等[17]对160例吞咽功能障碍的患者随机分为两组，对照组给予常规照护，观察组实施照护者参与式延续性护理，对照护者进行院内培训，讲解基本知识及现场动作示范，具体的吞咽功能训练，出院1、3、6个月进行随访。6个月后两组的吞咽视频内镜检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）评分及言语功能评分均高于干预前，且观察组高于对照组，该研究提示，对脑卒中后吞咽障碍患者实施照护者参与式延续性照护，可有效改善患者吞咽能力及言语功能障碍，明显降低误吸、吸入性肺炎的发生。

2.3 延续性照护在脑卒中言语及认知障碍患者中的应用 认知障碍可导致患者日常生活能力低下，不能足量且高效地完成康复训练，严重影响患者回归家庭和社会。王萍等[18]随机选择76例脑卒中后认知功能障碍的患者，对照组接受常规治疗和护理，观察组在对照组的基础上给予基于信息-动机-行为技巧（information-motivation-behavioral，IMB）模

型的延续性护理方案，组建干预小组，进行信息、动机、行为的干预。干预3个月后，观察组的蒙特利尔认知评估表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及Barthel指数高于对照组。以上研究显示，采用延续性照护模式，可有效改善卒中患者认知功能障碍。吴妙珠等[19]纳入80例缺血性脑卒中后认知功能障碍的患者，对照组给予常规照护干预，观察组设立照护小组，进行记忆力、注意力、计算能力认知训练和心理护理。干预6个月后观察组简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE），日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评分高于对照组。此研究表明，延续性照护可改善缺血性脑卒中患者认知功能障碍及日常生活能力，临床效果显著。但目前涉及言语功能与认知功能障碍的研究较少，缺乏大样本、高质量的随机对照临床研究，延续性照护模式是否会影响言语及认知功能的改善，有待进一步研究证明。

2.4 延续性照护在情感障碍的应用 脑卒中患者大多遗留不同程度的情感障碍，焦虑与抑郁发病率较高，不仅给患者心理造成痛苦，而且严重影响患者康复及预后。董毅等[20]收治脑卒中后抑郁患者76例，每组38例，对照组予以常规护理治疗，干预组为基于微信的延续性心理照护模式，让患者及家属通过微信公共号了解专业知识，定期进行随访。6个月后结果表明，两组的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）得分均低于干预前，且干预组明显低于对照组，该研究提示，微信延续性照护模式可改善患者的焦虑与抑郁情绪，促进患者与外界沟通，更有利于医务人员准确地评估患者的心理状况。

姜虹等[21]纳入急性脑梗死患者96例，随机分为常规照护组和多学科团队协作延续性干预组，团队制订具体流程并进行职责分配与分工。3个月后，干预前两组患者焦虑自评量表（SAS）评分和抑郁自评量表（SDS）评分比较无显著差异，干预后两组SAS评分和SDS评分均较干预前明显降低，且干预组SAS评分和SDS评分明显低于对照组，该结果显示多学科团队协作延续性照护模式可有效改善卒中患者的焦虑、抑郁情绪，提高其生存质量。赵国棉等[22]也将延续性照护应用于脑卒中患者，改善了患者的负面情绪，提高了患者的活动能力，使患者更快回归社会，值得进一步深入推广。以上研究均提示，延续性护理可改善脑卒中患者的焦虑、抑郁等负面情绪，但评价方式多采用SAS和SDS量表，形式较单一。

3 延续性照护效果评价指标

近年来，国内外相继报道延续性照护的效果评价指标，但是各研究中指标的内容、结构与评价方式差异较大，尚无统一的效果评价指标体系。现如今国内外普遍接受的效果评价指标体系包括两个部分：过程评价指标和结果评价指标。过程评价指标包含信息、管理和关系的延续性；结果评价指标包含患者的临床结局（日常生活能力、运动功能、认知功能、心理健康）、患者对医疗资源的利用率、患者对卫生健康服务的满意度等。基于延续性照护的核心关键因素，国外从三个方面阐释了延续性照护过程评价指标。Van Walraven等[23]认为，信息的延续性可以从信息系统平臺的完备性来评估。管理的延续性衡量指标可以分为三个方面：管理方案、转诊制度和管理人员评价，国外关注对转诊制度的评价，其包括转诊的充分性、转诊的及时性、患者对转诊过程的满意度[24]。关系的延续性指患者与专业照护人员之间的关系，包含四项指标：持续时间（特定照护者的照护时间）、关系密度（同一照护者在同一时间内的随访频率）、关系分散（不同照护者的随访频率）及关系顺序（患者到不同照护者处随访顺序）[25]。国内研究主要聚焦于结果评价指标，叶頔等[26]采用个人资料问卷对90例脑卒中偏瘫患者进行调查，对照组为常规康复护理，干预组实施延续性康复护理，从患者依从性行为、日常生活活动能力、再次入院率等3个方面比较分析两组患者出院后自我康复效果。刘爱菊[27]从观察两组的生活自理能力Bathel指数评分、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、两组干预后服药依从性及干预前后SF-36量表评分进行比较延续性护理对缺血性脑卒中患者的影响。我国主要针对脑卒中患者的结局方面的评估，缺乏对该模式本身的评价[28]。

4 展望

随着我国老龄化不断加剧，患者及家属对于卒中后的康复需求日益增加，延续性照护已经成为卒中后康复的重要组成部分。近年来，虽然国内已有研究致力于延续性照护在脑卒中中的应用，但目前我国的延续性照护干预方式尚不统一，资质参差不齐，干预效果不佳[29]。并且我国评价指标主要集中于患者结局方面，缺乏对延续性照护模式本身的评价。如今国家医疗健康事业大力发展，确保医疗机构提供实时、便捷、优质的服务同时，进一步给予患者全周期的护理。未来可线上线下一体化护理，借助信息化系统，构建丰富的、易于接受的个性化照护方案。进一步完善脑卒中延续性照护的管理与评价指标，为延续性照护的推广提供进一步支持[30]。

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（收稿日期：2022-10-20） （本文编辑：何玉勤）