吴鹏　秦蜀　许维　王武星　宋劲松

【摘要】 目的：探讨吲哚菁绿分子荧光显像在腹腔镜下复杂胆囊切除术中临床应用价值。方法：回顾性分析天门市第一人民医院同一术者2019年1月-2022年1月行腹腔镜下复杂胆囊切除术78例患者的临床资料。术前7 h经静脉注射吲哚菁绿2.5 mg的患者设为试验组（n=42），未注射的患者设为对照组（n=36）。比较两组患者术中膽囊管识别率、肝总管识别率、胆总管识别率、解剖出胆囊三角时间、手术时间、术中出血量、中转开腹率及并发症（胆道损伤、术后胆瘘）发生率。结果：所有患者均完成手术，无死亡病例。解剖胆囊三角前，试验组患者胆囊管识别率为76.19%（32/42），肝总管识别率为69.05%（29/42），胆总管识别率为83.33%（35/42），对照组患者胆囊管识别率为33.33%（12/36），肝总管识别率为19.44%（7/36），胆总管识别率为25.00%（9/36），两组术中胆囊管、肝总管、胆总管识别率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组解剖出胆囊三角时间、手术时间分别为（25.34±7.25）、

（38.37±11.26）min，均短于对照组的（38.56±8.86）、（61.47±15.96）min，术中出血量为（15.78±6.46）mL，少于对照组的（27.39±18.49）mL（P<0.05）。试验组无中转开腹、胆道损伤及术后胆瘘病例，对照组2例中转开腹、胆总管损伤及右肝管损伤各1例、术后胆瘘1例，试验组并发症发生率低于对照组（字2=13.450，P=0.032）。结论：吲哚菁绿分子荧光显像在腹腔镜下复杂胆囊切除术中有助于识别胆囊三角、缩短手术时间、减少手术并发症发生率，有较好的临床价值。

【关键词】 荧光腹腔镜 吲哚菁绿 胆囊切除术

Clinical Application of Indocyanine Green Molecular Fluorescence Image in Laparoscopic Complicated Cholecystectomy/WU Peng， QIN Shu， XU Wei， WANG Wuxing， SONG Jinsong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -125

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of Indocyanine Green molecular fluorescence image in laparoscopic complicated cholecystectomy. Method： The clinical data of 78 patients who underwent laparoscopic complicated cholecystectomy in the First People's Hospital of Tianmen City from January 2019 to January 2022 were retrospectively analyzed. Patients who received intravenous Indocyanine Green 2.5 mg 7 h before surgery were selected as experimental group （n=42）， and those who did not received intravenous Indocyanine Green were selected as control group （n=36）. The rates of intraoperative identification of gallbladder duct， hepatic duct and common bile duct， the time of dissection of gallbladder triangle， operation time， intraoperative blood loss， conversion to laparotomy rates and incidence of complications （biliary tract injury and postoperative biliary fistula） were compared between the two groups. Result： All patients underwent surgery without death. Before dissecting the gallbladder triangle， the identification rates of gallbladder duct， hepatic duct and common bile duct in experimental group was 76.19% （32/42）， 69.05% （29/42）， 83.33% （35/42）， respectively. And in control group， the identification rates of gallbladder duct was 33.33% （12/36）， hepatic duct recognition rate was 19.44% （7/36） and common bile duct recognition rate was 25.00% （9/36）. There were statistically significant differences in the identification rates of gallbladder duct， hepatic duct and common bile duct between the two groups （P<0.05）. The triangulation time， operation time of the experimental group were （25.34±7.25） min， （38.37±11.26） min， respectively， which were shorter than （38.56±8.86） min，

（61.47±15.96） min of the control group， intraoperative blood loss of the experimental group was （15.78±6.46） mL，

which was less than （27.39±18.49） mL of the control group （P<0.05）. There were no cases of conversion to laparotomy， 1 case of biliary tract injury and 1 case of postoperative biliary fistula in the experimental group， 2 cases of conversion to laparotomy， 1 case of common bile duct injury and 1 case of right hepatic duct injury， 1 case of postoperative biliary fistula in the control group. The incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group （字2=13.450， P=0.032）. Conclusion： Indocyanine Green molecular fluorescence imaging is helpful to identify the gallbladder triangle， shorten the operation time and reduce the incidence of complications in laparoscopic complicated cholecystectomy， which has good clinical value.

[Key words] Fluorescence laparoscopy Indocyanine Green Cholecystectomy

First-author's address： The First People's Hospital of Tianmen City， Hubei Province， Tianmen 431700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.029

腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的“黄金术式”[1-2]，术中胆道损伤的发生率为0.26%～0.70%，是该手术的严重并发症[3]；对于腹腔镜下复杂胆囊切除术，其发生率则更高[4-5]；因此如何减少术中胆道损伤的发生率一直都是胆道外科的热点及难点。吲哚菁绿荧光导航下肝切除有明显优势，而在胆道疾病的应用文献报道较少[6-7]。本研究旨在回顾性比较吲哚菁绿荧光导航下与普通白光下腹腔镜复杂胆囊切除术的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析天门市第一人民医院同一术者2019年1月-2022年1月行腹腔镜复杂胆囊切除术78例患者的临床资料，将术前7 h经静脉注射吲哚菁绿2.5 mg的患者作为试验组（n=42），未注射的患者作为对照组（n=36）。纳入标准：（1）临床资料完整，所有患者均经同一团队完成手术；（2）术前均经CT或/和MRCP等影像学证实为复杂胆囊结石伴胆囊炎，包括胆囊三角结构紊乱或者Mirizzi综合征或胆管解剖变异等；（3）肝功能Child-Pugh分级为A级；（4）对碘剂及吲哚菁绿无过敏。排除标准：（1）不能耐受腹腔镜手术；（2）简单的胆囊良性疾病；（3）合并胆囊恶性肿瘤；（4）肝功能Child-Pugh分级为C级；（5）住院期间行其他手术。术前所有患者均签署手术知情同意书，并经医院医学伦理学委员会审核批准。

1.2 方法 试验组患者术前7 h经外周静脉注入吲哚菁绿2.5 mg（生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20055881，规格：25 mg），术中在荧光腹腔镜下行胆囊切除术。对照组采用常规腹腔镜行胆囊切除术。全麻，头高脚低左侧卧位30°。建立气腹压力12 mmHg的CO2气腹，常规“三或四孔法”行胆囊切除术。探查腹腔，观察识别胆囊管、肝总管及胆总管并记录。解剖胆囊三角并记录所需时间，在荧光模式下术中胆囊三角解剖前（见图1）、胆囊三角解剖后（见图2）均可见胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管显影。分别夹闭并离断胆囊动脉及胆囊三角，剥离下胆囊并取出，彻底止血、必要时放置引流管。排出气腹，缝闭各穿刺孔。

1.3 观察指标 在切开胆囊三角浆膜前，分别记录两组患者能否识别胆囊管、肝总管及胆总管。分别记录两组患者从开始切开胆囊三角浆膜到胆囊三角完全解剖所需的时间。分别记录从切切皮开始时到缝皮结束时所需的手术时间、术中出血量。统计术中胆道损伤及术后胆瘘例数。术后每月通过电话或者门诊随访，连续随访4个月，随访内容主要包括有无腹痛、转氨酶及胆红素指数、腹部B超，必要时行MRCP。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用獨立样本t检验，计数资料组间比较采用字2检验或者Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术中指标比较 解剖胆囊三角前，试验组胆囊管、肝总管、胆总管识别率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组胆囊三角解剖时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 兩组并发症发生情况及随访情况比较 试验组均无中转开腹、术中胆道损伤病例及术后胆瘘病例。对照组中转开腹2例、胆总管损伤1例、右肝管损伤1例、术后胆瘘1例。试验组并发症发生率与中转开腹率均低于对照组组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。胆管损伤患者经修补、放置引流管充分引流管后恢复；术后胆瘘患者带引流管出院，术后20 d引流管内未见引流液，复查B超无积液后予以拔管。

3 讨论

复杂的胆囊结石伴胆囊炎一度被认为是腹腔镜下胆囊切除术的禁忌证，主要是因此类患者长时间的胆囊炎症反复刺激导致胆囊水肿或萎缩；胆囊与网膜、胃、十二指肠、结肠等周围粘连，术中容易损伤周围脏器；而且多数患者胆囊三角解剖层次不清易造成胆管损伤，故手术难度大、并发症较多，多数主张行开腹手术[8-10]。目前常见的胆道影像技术有术前MRCP、CT、彩超及术中X线胆道造影、术中超声等；虽然这些技术能够帮助术中辨识和寻找胆管，从而减少术中胆道损伤的发生率，但是其操作繁琐、辐射大，同时不能够术中动态可视化胆管的解剖结构[11-12]。吲哚菁绿在体内与血浆蛋白结合后被肝脏细胞特异性摄取，再经胆道分泌，与胆汁蛋白结合，被腹腔镜FIGFI系统近红外光激发后发出波长约840 nm荧光信号，可实时动态观察肝外胆道结构，能够有效地帮助医生术中动态观察胆管走形，提高手术的安全性[12-13]。虽既往文献[14-19]证实吲哚菁绿胆道成像是安全可靠的，但其报道的多为简单的腹腔镜下胆囊切除术。

本研究采用荧光腹腔镜下在吲哚菁绿分子荧光显像导航下行腹腔镜下复杂胆囊切除术，其优势在于：它能够同步动态显示肝外胆管走形，在无须解剖胆囊三角的情况下就能够识别部分患者肝外胆管走形，提高三管辨识率；同时也减少了解剖胆囊三角的时间、中转开腹率及术中胆管损伤的发生率；术中也不需要过度解剖肝外胆管，缩小了手术创面，减少了术中出血量，降低对周围组织的损伤，符合当前的快速康复理念。从上述结果可得，试验组胆囊管、肝总管、胆总管识别率均高于对照组（P<0.05），而胆囊三角解剖时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组、中转开腹率、手术并发症（术中胆道损伤、术后胆瘘）发生率均低于对照组（P<0.05）。由此可见在吲哚菁绿分子荧光显像导航下行腹腔镜下复杂胆囊切除术是有明显优势的。同时有研究显示，腹腔镜下胆囊切除术前7 h静脉注入2.5 mg吲哚菁绿，术中肝外胆管显示最佳[20-21]。试验组胆囊管、肝总管、胆总管识别率不能达到100%，究其原因为吲哚菁绿仅能穿透5～10 mm的组织，当遇肥胖及组织水肿粘连致密的患者胆囊管、肝总管、胆总管难以显影；不过可通过电凝钩适当剖开附着在胆管的脂肪层或增加其剂量来提升胆管显影的效率[7，22-24]。

总之，吲哚菁绿分子荧光显像下行腹腔镜下复杂胆囊切除术操作相对较简单、安全可行，同时能够早期实时识别胆囊管、胆总管及肝总管，缩短手术时间，减少术中出血量，降低手术并发症发生率。

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（收稿日期：2022-10-08） （本文编辑：田婧）