阙秋萍　吴芸　彭婕　郭洁婷　覃素宁　陈丽　张霞

【摘要】 目的：探讨早产儿经下肢静脉置入PICC的临床应用效果。方法：将玉林市第一人民医院2020年7月-2022年6月收治的90例符合PICC置入标准的早产儿作为研究对象，根据穿刺路径将其分为A组、B组和C组，每组30例。A组予以下肢静脉穿刺、B组予以头部静脉穿刺，C组予以上肢静脉穿刺。观察三组穿刺成功率、穿刺一般情况、凝血功能及并发症发生率。结果：A组一次穿刺成功率（90.00%）、一次置管成功率（93.33%）均高于B组（70.00%、60.00%），C组（63.33%、56.67%），送管困难率（3.33%）、导管异位率（6.67%）均低于B組（26.67%、26.67%），C组（20.00%、33.33%），差异均有统计学意义（P<0.05），B组和C组对比差异均无统计学意义（P>0.05）。A组操作耗时均短于B组和C组、导管留置时间均长于B组和C组（P<0.05），B组和C组对比差异无统计学意义（P>0.05）。穿刺前与穿刺后第1天三组凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）对比差异均无统计学意义（P>0.05）；A组并发症发生率（10.00%）低于B组（40.00%）和C组（36.67%）（P<0.05），B组和C组对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早产儿以下肢静脉为穿刺路径置入PICC，可提高穿刺成功率，改善穿刺一般情况，降低并发症发生率且不影响凝血功能。

【关键词】 下肢静脉 PICC 一次穿刺成功率 静脉炎 导管异位

Clinical Application of PICC in Lower Limbs of Premature Infants/QUE Qiuping， WU Yun， PENG Jie， GUO Jieting， QIN Suning， CHEN Li， ZHANG Xia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-090

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application of PICC implantation through lower limb veins in premature infants. Method： From July 2020 to June 2022 in the First People's Hospital of Yulin， 90 premature infants who met the PICC insertion criteria were taken as the research object， and they were divided into group A， group B and group C according to the puncture route， with 30 cases in each group. Group A received venipuncture of lower limbs， group B received venipuncture of head and group C received venipuncture of upper limbs. The puncture success rate， general puncture condition， coagulation function and complication rate of the three groups were observed. Result： The one-time success rates of puncture and catheterization in group A （90.00%， 93.33%） were higher than those in group B （70.00%， 60.00%） and group C （63.33%， 56.67%）. The rates of catheter delivery difficulty （3.33%） and ectopic catheter （6.67%） were lower than those in group B （26.67%， 26.67%） and group C （20.00%， 33.33%）， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistical significances between group B and group C （P>0.05）. Operation time in group A was shorter than that in group B and C， and catheter indwelling time in group A was longer than that in group B and group C （P<0.05）， but there were no significant differences between group B and group C （P>0.05）. There were no significant differences in thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB） and prothrombin time （PT） among the three groups before puncture and the first day after puncture （P>0.05）. The incidence of complications in group A （10.00%） was lower than that in group B （40.00%） and group C （36.67%） （P<0.05）， but there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. Conclusion： Using lower limb vein as puncture route in PICC for premature infants can increase puncture success rate， improve general puncture condition， reduce complication rate and not affect coagulation function.

[Key words] Vena of lower limbs PICC Success rate of one puncture Phlebitis Ectopic catheter

First-author's address： The First People's Hospital of Yulin， Guangxi， Yulin 537000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.021

早產儿由于出生体重、胎龄等诸多危险因素的影响，营养储备较差，同时因其胃肠发育较差，胃动力及消化吸收功能差，进而导致胃肠不耐受高发，鉴于此临床通过肠外营养的方式向早产儿提供生长所需的营养物质[1-2]。但是肠外营养中应用的氨基酸、脂肪乳、矿物质等均具有渗透压高的特点，而早产儿的外周血管壁薄，长期采用外周静脉肠外营养极易发生液体外渗，影响治疗效果[3-4]。由此可见建立良好的静脉通路于早产儿具有重要意义。现阶段经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因其具备操作便捷、可减少反复穿刺及可保证药物及静脉营养的及时供给等优势在早产儿的静脉营养中得以广泛的运用[5]。目前PICC置管路径有上肢、下肢和头部静脉，通常情况下下肢静脉因其靠近会阴区等原因常被作为上肢和头部静脉穿刺失败的后备之选[6]。但是近年来研究发现头部和上肢静脉在穿刺过程中易出现暴露不充分的情况，从而降低一次性穿刺成功率，而下肢可实现充分暴露[7]。故玉林市第一人民医院以接受PICC的早产儿为研究对象，探讨上述三种路径的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2020年7月-2022年6月收治的90例符合PICC置入标准的早产儿作为研究对象，纳入标准：（1）符合文献[8]中早产儿的诊断标准；（2）均符合PICC置管的适应证；（3）出生5 min Apgar评分为8、9分。排除标准：（1）伴有严重先天性心脏病；（2）严重感染；（3）合并血液系统疾病及凝血系统疾病。根据穿刺路径将早产儿分为A组、B组和C组，每组30例。本研究均取得早产儿家属的书面知情同意。玉林市第一人民医院医学伦理委员会已对本研究予以审核批准。

1.2 方法 三组早产儿的PICC操作均由同一组具有PICC持证护士进行。所有患儿均置管1.9F的PICC导管（昊朗优力捷）。置管前先将患儿置于已经进行预加热处置的远红外线辐射台，操作者首先评估早产儿的静脉，选择粗直的静脉进行穿刺。穿刺后第1天去除按压纱布更换为敷贴。每天操作者应观察穿刺点有无渗血渗液等状况的发生，并测量早产儿两端肢体的周径，记录导管外露长度。A组穿刺途径为下肢静脉：穿刺静脉首选腘静脉，其次为大隐静脉和小隐静脉。穿刺时早产儿取仰卧位，下肢自然伸直。测量后（预穿刺点至剑突的距离）按穿刺流程进行置管，直至将导管送至预测量长度，穿刺过程中无须变换体位。B组穿刺途径为头部静脉：穿刺静脉首选颞浅静脉-耳后，均首选右侧-左侧。测量后（预穿刺点经耳到颈部再到右胸锁关节），将导管向下折1 cm，然后按照置管的流程进行操作将导管送至所需长度后固定封管，最后通过X线进行定位。C组穿刺途径为上肢静脉：穿刺静脉首选贵要静脉，其次为肘正中、腋静脉及头静脉等。穿刺时将早产儿的上肢外展，使其上肢同躯干呈90°，测量后（穿刺点至右胸锁关节下1 cm左右），然后按照置管的流程进行操作，当导管到达肩部时将早产儿的头转向穿刺侧，并将下颌部贴紧肩部，此时将导管送至预测的长度，结束穿刺。三组均观察至早产儿出院。

1.3 观察指标及评价标准 （1）穿刺成功率。置管结束后，统计三组早产儿一次穿刺成功率、一次置管成功率、送管困难率及导管异位率。送管困难：送管时遇较大阻力，出现导管回退或需反复抽拉送入；导管异位：X线检查示导管尖端不在上、下腔静脉为导管异位。（2）穿刺一般情况。置管结束后，统计三组早产儿操作耗时、导管留置时间及出血量。（3）凝血功能。于穿刺前及穿刺后第1天抽取早产儿静脉血3 mL采用全自动凝血分析仪测定（France STAGO）活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）。（4）并发症发生率。住院期间，统计两组静脉炎、药物外渗、导管堵塞、导管脱出、导管断裂、导管相关血流感染的发生率。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组早产儿一般资料对比 A组男16例，女14例；胎龄28～37周，平均（32.64±2.51）周；出生体重1 500～2 500 g，平均（2 067.92±324.76）g；B组男17例，女13例；胎龄28～37周，平均（32.64±2.51）周；出生体重1 500～2 500 g，平均（2 101.92±335.58）g；C组男18例，女12例；胎龄28～37周，平均（32.64±2.51）周；出生重1 500～2 500 g，平均（2 092.92±316.92）g。上述资料三组早产儿对比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组早产儿穿刺成功率对比 A组一次穿刺成功率（90.00%）、一次置管成功率（93.33%）均高于B组（70.00%、60.00%）与C组（63.33%、56.67%），送管困难率（3.33%）、导管异位率（6.67%）均低于B组（26.67%、26.67%）与C组（20.00%、33.33%），差异均有统计学意义（P<0.05），B组和C组对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组早产儿穿刺一般情况对比 A组操作耗时均短于B组和C组、导管留置时间均长于B组和C组（P<0.05），B组和C组对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 三组早产儿凝血功能对比 穿刺前与穿刺后第1天三组早产儿APTT、FIB、PT对比差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 三组早产儿并发症发生率对比 A组并发症发生率（10.00%）均低于B组（40.00%）和C组（36.67%），三组比较差异有统计学意义（字2=7.897，P=0.019），B组和C组对比差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

研究显示，近年来随着经济的发展、生育政策的开放及辅助生殖技术的发展等因素，早产儿的发生率也呈逐年上升趋势，据统计早产儿的发生率可达占10%，因此早产儿护理成为临床医学面临的重难点问题[9-10]。在早产儿出生的早期由于其无法经口进食，因此临床选择肠外营养满足其生长所需的物质，不仅可以使其蛋白质丢失率降至最低，还能够改善生产结局[11]。同时由于早产儿的肠外营养中需注入50%葡萄糖、3 g/（kg·d）氨基酸及脂肪乳，上述液体均具有高渗透性，因此极易损害早产儿的外周血管的血管壁[12]。而PICC以其特有优势在临床得以广泛应用，但是PICC的可供选择路径诸多，故玉林市第一人民医院对此展开探讨，结果如下示。

本研究中A组一次穿刺成功率（90.00%）、一次置管成功率（93.33%）均高于B组（70.00%、60.00%）与C组（63.33%、56.67%），送管困难率（3.33%）、导管异位率（6.67%）均低于B组（26.67%、26.67%）与C组（20.00%、33.33%）（P<0.05），B组和C组组间对比差异均无统计学意义（P>0.05），说明三种不同路径进行PICC置管，以下肢静脉为穿刺路径不仅可提高穿刺成功率，还可降低导管异位的发生率。原因可能在于上肢及头部的静脉在穿刺过程中暴露不充分，并且锁骨静脉和颈内静脉在汇合处存在静脉角，因此在送管的时候采用特殊的体位才能实现置管成功，对置管人员要求较高，因此置管的过程中易出现穿刺失败[13-14]。同时由于早产儿易出现哭闹及躁动不安等情绪，采用上肢或者头部静脉进行穿刺时不易控制，不仅增加穿刺失败的发生率同时还增加导管异位的发生。而采用下肢静脉进行穿刺，可以充分暴露穿刺部位，体表位置较为明显，更利于进行精准的定位，并且下肢静脉粗且直，故可以更好地进行穿刺，以此达到提高一次性穿刺成功率的目的[15-16]。另外本研究中A组并发症发生率（10.00%）低于B组（40.00%）和C组（36.67%）（P<0.05），说明采用以下肢静脉为穿刺点可更好地降低并发症的发生，分析原因可能与下肢静脉解剖结构有关，且下肢静脉穿刺可更好的定位，以此达到降低并發症发生的目的。

本研究中A组操作耗时均短于B组和C组、导管留置时间均长于B组和C组（P<0.05），说明三组不同路径进行PICC置管，以下肢静脉为穿刺路径可缩短操作时间，减少出血量，延长留置时间。可能的原因是相比较于上肢静脉和头部静脉，下肢静脉不仅粗、直且有较为明显的体表位置，因此在进行静脉穿刺的过程中穿刺者可以更为精准地进行预测长度和穿刺，另外在穿刺的过程中早产儿不需要更换体位，操作者可以直接沿着下肢静脉直接将导管送至相应的部位，从而减少穿刺过程中的出血量，缩短操作时间[17-18]，同时该路径操作简单方便，具有较高的成功率。而上肢静脉不仅暴露不明显，并且无清晰的体表位置，因此操作者在穿刺过程中定位难度大，并且由于上肢静脉中锁骨和颈内静脉之间的汇合处一方面存在静脉角，另一方面还有较大的夹角，因此导管易误入至其他静脉（胸廓内和颈内静脉），或送管困难，从而延长操作时间，增加出血量，缩短导管留置时间[19]。另外本研究中三组早产儿凝血功能组间对比差异无显著性，说明相比较于下肢静脉头部静脉和上肢静脉进行PICC，以下肢静脉为穿刺路径亦不会影响凝血功能，此结果同谢绍菊等[20]研究结果一致，支持本研究结果。

综上所述，早产儿下肢静脉置入PICC中以下肢静脉为穿刺途径，可提高穿刺成功率，改善穿刺一般情况，降低并发症发生率且不影响凝血功能。

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（收稿日期：2023-01-13） （本文编辑：田婧）