卢静　刘晓蒙　陈莹　徐海萍　薛明新　唐金海

摘要 目的：評价基于《黄帝内经》心身疾病病因的整体选穴与乳腺癌芳香化酶抑制剂（AI）关节痛局部配穴相结合的针灸方法，对乳腺癌康复期AI关节痛患者生命质量及局部关节症状的临床疗效。方法：选取2019年1月至2021年5月南京医科大学第一附属医院乳腺外科筛选使用唑来膦酸的乳腺癌AI患者232例作为研究对象，依据针灸意愿分为对照组（n=19）和观察组（n=16），对照组采用唑来膦酸常规镇痛，观察组在唑来膦酸的基础上采用整体及局部取穴相结合的方法针灸治疗，共治疗4周，分别评价治疗前、治疗2周、4周、8周时的乳腺癌患者生命质量量表（FACT-B）生命质量评分以及简明疼痛评估量表（BPI-SF）关节痛评分，同时评估针灸治疗的安全性。结果：治疗4周以及8周时观察组FACT-B生命质量评分较对照组高，治疗4周时观察组BPI-SF疼痛评分较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用整体配穴调和心身与局部选穴缓急止痛相结合的针灸方法对乳腺癌康复期AI患者的生命质量以及局部关节症状有较好的临床疗效。

关键词 针灸;乳腺癌;生命质量;关节痛;心身同治;黄帝内经;背俞穴

Clinical Effect of Acupuncture on Improving the Quality of Life of Breast Cancer with Arthralgia from the Perspective of “Combining Treatment of Mind and Body”

LU Jing1，2，LIU Xiaomeng1，CHEN Ying2，XU Haiping1，XUE Mingxin1，TANG Jinhai1，2

（1 The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China; 2 The First College of Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

Abstract Objective：To evaluate the clinical effect of acupuncture with the overall selection of points based on the etiology of psychosomatic diseases in The Yellow Emperor′s Inner Classic and local acupoints of aromatase inhibitors（AIs） on patients with AI joint pain in the recovery period of breast cancer.Methods：A total of 232 AI patients with breast cancer using zoledronic acid in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2019 to May 2021 were included.According to the willingness to acupuncture and moxibustion，35 patients were divided into a treatment group（n=16） and a control group（n=19）.The control group received routine analgesia with zoledronic acid，and the treatment group received acupuncture and moxibustion with holistic and local acupoints combined with zoledronic acid for 4 weeks.The Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast（FACT-B） and Brief Pain Inventory-Short Form（BPI-SF） were evaluated before treatment，at 2，4，and 8 weeks of treatment，and the safety of acupuncture treatment was also evaluated.Results：FACT-B in the treatment group was higher than that in the control group at 4 and 8 weeks of treatment，and BPI-SF in the treatment group was lower than that in the control group at 4 weeks（P<0.05）.Conclusion：The combination of overall and local acupoints has a good clinical effect on the quality of life and local joint symptoms of AI patients in the recovery stage of breast cancer.

Keywords Acupuncture; Breast cancer; Quality of life; Joint pain; Combining treatment of mind and body; The Yellow Emperor′s Inner Classic; Beishu point

中图分类号：R246；R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.017

近年来随着心身医学整体理念在肿瘤领域的不断发展，研究者们逐渐认识到肿瘤患者生存期心理或情绪障碍与疾病本身存在一种“恶性循环”，这种循环的存在影响着患者的疾病预后与生命质量［1］。乳腺癌作为一种较为特殊的女性肿瘤，其发病与情志不舒、精神壓力大等因素有关，同时乳房伤害本身会对患者带来低自尊等负面心理刺激，因此让患者平顺度过“心理应激期”，从而获得较好的生命质量及疾病预后，成了现阶段的研究方向之一［2］。

除了情志等因素对患者整体心身状态造成的影响，部分乳腺癌患者在康复期进行的内分泌治疗所带来的不良反应，也成为了影响患者生命质量的重要因素。芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitor，AI）是绝经后乳腺癌患者最有效的内分泌治疗药物，但关节痛是其常见的不良反应，主要表现为对称性关节疼痛、握力减低、晨僵等［3］，影响患者生命质量，甚至导致服药的依从性降低［4-5］。研究团队之前的Meta分析显示［6］，针灸对AI关节痛有良好的镇痛效果，但治疗方法大多集中于局部取穴。

因此，临床上对于因AI关节痛前来就诊的患者，不仅需要考虑解决其局部症状，也要从“心身同调”的角度整体选穴，局部和整体同治，共同改善患者的疼痛症状并提高生命质量。基于此，研究团队进行了相关临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年5月南京医科大学第一附属医院乳腺外科筛选使用唑来膦酸的女性乳腺癌AI患者232例作为研究对象，其中有关节痛的患者132例;132例患者中愿意接受针灸治疗的患者33例，不愿意接受针灸治疗的患者89例;33例患者中符合下述纳入排除标准且签署知情同意书的患者16例（观察组），89例患者中符合纳排标准且签署知情同意书的患者19例（对照组）。其中对照组年龄43～71岁，平均年龄（60.05±6.53）岁；绝经时长1～23年，平均时长（10.63±5.77）年；AI服用时长1～54个月，平均时长（22.00±15.70）个月；关节痛时长1～42个月，平均时长（16.58±13.7）个月。观察组年龄44～72岁，平均年龄（58.19±7.05）岁；绝经时长1～22年，平均时长（8.81±5.91）年；AI服用时长2～60个月，平均时长（18.50±14.61）个月；关节痛时长2～60个月，平均时长（14.37±20.56）个月。2组患者年龄、绝经时长、AI服用时长、关节痛时长等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准并通过（2018-SR-138）。

1.2 诊断标准 目前国际针对芳香化酶抑制剂引起的关节痛（Aromatase Inhibitor-induced Arthralgia，AIA）的诊断尚无公认、统一的指南或专家共识。本研究参照NIRAVATH［7］提出：需满足所有主要标准和3个或以上的次要标准。主要标准：1）正在口服AI进行内分泌治疗;2）服用后出现关节疼痛或疼痛恶化;3）停用2周后关节疼痛好转或消失;4）服用后关节疼痛再次发生。次要标准：1）对称性关节疼痛;2）手和（或）腕关节疼痛;3）腕管综合征;4）握力减低;5）晨僵;6）活动后关节疼痛减轻。

1.3 纳入标准 1）年龄大于（含）18岁，小于（含）75岁;2）激素受体阳性乳腺癌根治术后患者;3）研究前使用AI至少30 d;4）使用AI后以下症状开始出现或加重：骨、关节和肌肉疼痛，可以伴有潮热、盗汗、疲乏、抑郁、性欲减低、生命质量下降;5）骨、关节和肌肉疼痛患者：简明疼痛评估量表（Brief Pain Inventory-short Form，BPI-SF）上疼痛最严重程度≥3分（0～10）;6）卡氏评分（Karnofsky，KPS）>70分，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状态0～2分。

1.4 排除标准 1）妊娠或哺乳期妇女，或近半年有生育要求者;2）研究前28 d内使用阿片类或类固醇以及替代/物理疗法治疗关节痛;3）研究前3个月因内分泌治疗不良症状接受针灸治疗;4）研究过程中拟行手术、化疗、放疗、免疫治疗、激素治疗的患者;5）过去的5年内有其他恶性肿瘤的病史;6）有骨转移、骨关节炎及风湿性关节炎病史患者;7）严重凝血功能障碍;8）有未控制的感染、炎症、代谢性疾病或神经性关节病史患者;9）研究者认为不适合参加。

1.5 脱落与剔除标准 1）受试者发生严重影响临床评价的并发疾病;2）受试者失访或死亡;3）受试者因不良反应连续停止试验超过1周以上;4）受试者不遵医嘱，擅自使用了其他治疗以致影响本研究的评价;5）试验过程中受试者撤回知情同意书或自行退出者;6）因其他各种原因，研究者认为不适合继续研究。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗 乳腺癌患者AI的用量遵循中国抗癌协会制定的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》中的推荐用量：阿那曲唑1 mg/d（阿斯利康制药有限公司，生产批号：H20100108）或来曲唑2.5 mg/d（诺华制药有限公司，生产批号：H20140149）或依西美坦25 mg/d（辉瑞制药有限公司，生产批号：H20100069）。此外，2组患者皆静脉滴注唑来膦酸注射液5 mL：4 mg（正大天晴药业集团股份有限公司，生产批号：H20113138）。此药物临床使用周期为每6个月1次，故本研究只使用1次。

1.6.2 对照组 采用单纯静脉滴注唑来膦酸的方式，不针灸。

1.6.3 观察组 采用针灸结合唑来膦酸注射液的方式。取穴：整体取穴为肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、双侧外关（行腋窝清扫侧外关不针灸）、足临泣、太冲、阳陵泉;局部取穴根据最疼痛关节的不同进行选择。见表1。操作：选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针常规消毒后针刺，患者俯卧位针刺背俞穴，仰卧位针刺四肢穴位，所有穴位均要求得气，具体针刺方法参见1983版上海科学技术出版社出版《腧穴学》，艾灸方法见表1“备注”，留针30 min。隔日1次，治疗3次/周，共治疗12次。

1.7 观察指标 1）乳腺癌患者生命质量量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）［8］：该生命质量评价量表由生理模块（GP，7个条目）、社会家庭模块（GS，7个条目）、情感模块（GE，6个条目）、功能模块（GF，7个条目）以及乳腺癌特异模块（B，9个条目）构成，每个条目均采用从“根本不”到“非常”的5级评分法，正向条目依次记0～4分，逆向条目反向计分。其中，GP1～GP7、GE1、GE3～GE6、B1～B3、B5～B8为逆向条目，其余均为正向条目。评价时间点为治疗前、2周、4周、8周。2）BPI-SF评分：该关节疼痛程度量表中有4个条目让患者用0～10分来评估24 h内疼痛的程度及影响，分别以疼痛最严重程度、最轻程度、平均程度和目前程度来量化疼痛指标［9］。评价时间点为治疗前、治疗2周、4周、8周。3）安全性评价：从疼痛、血肿、滞针、晕针、感染、器官损伤、过敏等方面进行安全性评价。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。对所有数据进行正态分布检验，组内正态分布资料采用配对样本t检验，非正态分布资料采用Wilcoxin符号秩和检验;组间正态分布资料采用两独立样本t检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney U秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者筛选 共对232例服用AI的患者进行了研究初筛，其中132例患者出现了服药后的关节痛，AI关节痛发病率54.31%（126/232）。具体筛选流程见图1。

2.2 2组患者生命质量FACT-B评分比较 2组患者FACT-B基线评分可比（P>0.05），4周、8周FACT-B评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者关节痛BPI-SF评分比较 2组患者各维度疼痛基线评分可比（P>0.05），4周关节最重疼痛、最轻疼痛、目前疼痛评分差异有统计学意义（P<0.05），8周关节最轻疼痛、目前疼痛差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 安全性评价 研究发生的不良事件有：对照组发热2例（9.5%），骨痛1例（4.8%），乏力1例（4.8%），观察组发热1例（4.8%）。经研究人员评估皆为轻度，与唑来膦酸药物不良反应相关，且未予特殊处理后症状自然缓解。观察组无明显疼痛、血肿、滞针、晕针、感染、器官损伤、过敏等情况，研究过程中未发生其他严重不良事件。

3 讨论

乳腺癌患者的AI关节痛以及情志、睡眠等其他心身问题皆可影响患者的生命质量，因此本研究遵循《黄帝内经》对心身失衡的病因分析，采用整体心身选穴结合局部关节痛配穴，发现针灸可以整体改善乳腺癌康复期关节痛患者的生命质量［治疗4周、8周FACT-B评分差异有统计学意义（P<0.05）］，并缓解AI关节痛局部症状［4周关节疼痛相关评分差异有统计学意义（P<0.05）］。

3.1 《黄帝内经》对心身疾病病因的论述

心身疾病是生理功能障碍与心理因素有关，但无明显精神活动或行为障碍的一组疾病［10］，而“向中医寻求智慧”是20世纪90年代国际心身医学界即提出的研究方向［11］。“心身同治”为贯穿于《黄帝内经》中的养生学以及治疗学思想，若希望从“心身同调”角度对乳腺癌康复期患者的生命质量进行改善，则需要首先厘清《黄帝内经》中对于心身疾病的病因描述，这样在治疗思路上才能更明晰，在治疗学穴位的选择上才能有的放矢。

3.1.1 五脏偏盛或虚损 “五脏五行”是《黄帝内经》建立的人体核心模型，是维持人体内稳态的抓手。当五脏（“五系”）中一个或多个的气血精微物质含量不足或过剩时，五脏五行模型失衡，人体疾病产生。同时脏腑精微的不足或偏盛亦会产生不同情志，亦如《黄帝内经·灵枢·本神》举例所言：“肝虚则恐，实则怒……心虚则悲不已，实则笑不休……”自此，心身失衡循环产生。

3.1.2 天地运气 人生在天地之中，与万物同存，不可避免地受到来自天地运气的影响，這亦是五运六气学产生的基础［12］。《黄帝内经·素问·气交变大论》中“岁木太过，风气流行，脾土受邪”“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪”“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪”“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”“岁水太过，寒气流行，邪害心火”，以及“岁木不及，燥乃大行”“岁火不及，寒乃大行”“岁土不及，风乃大行”“岁金不及，炎火乃行”“岁水不及，湿乃大行”等描述讲明了天地所生之“风、暑、湿、燥、寒、火”六淫对脏腑气血精微含量造成了不同影响，从而出现“民病飧泄、食减、体质量……肠鸣、腹支满”“眩冒巅疾”等身体症状或“烦冤”“忽忽善怒”等情志症状，说明人生存在天地之间，其身体与情志时时刻刻受着天地之气的深刻影响。

3.1.3 社会因素 《黄帝内经·素问·疏五过论》在谈到社会因素对健康的影响时提到，“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡”。一位久居贵位之人失去了权势，心理上的落差非常大，虽未有外邪侵扰，但内生的不良情志亦内伤其精与神;而精与神所伤，则“身必败亡”矣。此为《黄帝内经》所举一例，但放眼四方，因社会、家庭等情境而导致情志内伤的状况颇为多见。认知心理学的经典模型为“情境→认知→情绪”［13］，在这一心理学模型中，社会因素导致的“情境”是情绪产生的客观诱因，在主观认知的催动下，情绪产生［13］，反伤五脏：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”（《黄帝内经·灵枢·百病始生》），心身疾病循环由此启动。

3.1.4 情志不节 《黄帝内经·素问·举痛论》言：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”情志不节则气机逆乱，气机逆乱则血行有碍、津液四溢或潴留，人生诸病。

3.2 乳腺癌康復期患者的心身特点

研究显示，乳腺癌患者具有不同程度的焦虑、抑郁、失眠、治疗期间不良反应等心身问题［14］，而这些问题和问题之间又构成着心身症状的循环。因此有必要对乳腺癌康复期患者的心身特点进行了解和分析。

3.2.1 乳腺癌康复期患者的常规心身特点 1）在五脏虚损方面，为了清理可能残余的肿瘤细胞，化疗药物对人体进行着“无差别”治疗，这种无差别治疗对五脏精微的损伤体现在脱发、恶心呕吐、便秘、失眠、月经紊乱、周围神经病变等多系统不良反应之上;2）在社会/家庭因素方面，由于乳房是女性重要的性器官之一，其受损或失去会影响患者面对社会的自信，亦可能会导致家庭夫妻关系的不和谐;3）在情志不节方面，患者难以避免地会承受疾病复发转移、是否会遗传给下一代等心理压力而产生焦虑、恐惧等不节情志，影响气机正常运行、影响身体健康。

3.2.2 乳腺癌AI关节痛患者的心身特点 除了上述常规特点，对于部分需要服用AI的激素受体阳性的乳腺癌患者来说，其心身状况又被更为复杂地影响着。1）在身体层面，虽然发病机制虽然未明［15-18］，但AI对患者关节的损伤以及造成的关节疼痛却是相关科室医生不得不去面对的问题;2）在心理层面，这种关节损伤带来的疼痛，又影响着患者的生命质量、削减着患者继续用药的信心［4-5］。

3.3 “心身同调”改善乳腺癌康复期关节痛患者生命质量的选穴思路

因此，对乳腺癌康复期患者的心身状态进行纠偏，是中医以及针灸临床工作者需要面对的实际问题。在针灸选穴思路上，应紧扣心身疾病病因，以整体观、辨证论证思路为指导，并且从临床实用性、常规性的角度进行选穴。基于此，本研究在整体层面以背俞穴为核心调补五脏精微、以肝胆经穴位为核心调整情志，在局部选取病变关节附近的穴位温针灸温通气血、加速炎症物质代谢［19］，共同解除影响患者心身状态的干扰因素。见图2。

3.3.1 以背俞穴为核心调补五脏精微 背俞穴是脏腑精微直接输注于背部的位点，《黄帝内经》多篇条文明确了背俞穴在调整五脏虚实方面不可替代的作用，如“治脏者治其俞”（《黄帝内经·素问·咳论》），“五脏俞傍五，此十者，以泻五藏之热也”

（《黄帝内经·素问·水热穴论》），“治寒热深专者，刺大脏，迫脏刺背俞也”（《黄帝内经·素问·长刺节论》）等。但脏腑背俞穴左右共计二十四，考虑到临床实际操作可能性，并结合患者心身特点以及五脏生克制化交互模型，本研究只择肝俞、胆俞、脾俞、胃俞。前二者与肝胆经相关穴位呼应共同增强肝之疏泄气机和调畅情志的功能，后二者增强脾胃对于食物的运化吸收能力以培后天之本、增强抗病之力。

3.3.2 以肝胆经穴位为核心调整情志 除此之外，“肝”疏泄气机的功能对于调畅因情志造成的“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”（《黄帝内经·素问·举痛论》）等气机异常起着非常重要调节的作用，肝对情志的调畅作用也是通过疏泄气机的功能而实现［20］。因此，本研究针对“情志不节”的病因，还另择肝胆经之太冲、足临泣、阳陵泉以及三焦经之外关——外关和足临泣“八法相配”增强少阳一脉的功能——合以调之。在本研究反映乳腺癌患者情绪、睡眠等生命质量的FACT-B总分上，观察组在治疗4周结束时及治疗8周随访时的评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3.3 以局部选穴为主调关节之痛 局部选穴以疼痛关节附近的穴位为主，辅以艾灸温通经络，化瘀消肿止痛，消减当前阶段最为影响患者的身之症状，近期评价较好，2组相关疼痛评分的差异有统计学意义（P<0.05）。

总之，心身状态的调衡是提高肿瘤患者康复期生命质量的重要课题之一，本小样本临床研究以乳腺癌AI关节痛患者为例，在归纳总结《黄帝内经》论述心身失衡病因的基础上，初步探寻了整体选穴（背俞穴、肝胆经穴位）以及局部选穴对患者心以及身症状的改善，临床疗效较好。但在未来的研究中，尤其是关节症状的客观呈现方面，将尝试引入关节超声、握力数值等评价方式，同时细化心身整体症状评价中，对于情志、失眠等症状的评定，以期更全面展示针灸对此类患者心身同调的治疗效果。

利益冲突声明：无。

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（2021-11-10收稿 本文编辑：杨觉雄）

基金项目：国家重点研发计划项目（2016YFC0905900）；国家自然科学基金项目（81872365）；江苏省社会发展“临床前沿技术”重点项目（BE2019731）作者简介：卢静（1986.07—），女，博士研究生在读，主治中医师，研究方向：针灸对乳腺癌治疗相关不良反应的临床疗效评价与机制研究，E-mail：lujing0728@163.com通信作者：唐金海（1961.06—），男，博士，主任医师，博士研究生导师，研究方向：乳腺癌的临床和基础研究，Emai：jhtang@njmu.edu.cn;薛明新（1966.6—），男，博士，主任医师，博士研究生导师，研究方向：运动系统疾病的针灸推拿治疗，E-mail：jshtcmxmx@sina.com