姚亮，张旭辉

江苏省宜兴市人民医院神经外科，江苏宜兴 214200

合并颅脑创伤的多发伤是指人体在出现颅脑损伤后同时合并一个或多个部位创伤的情况，发生该类情况的患者病情十分严重，且该病通常会造成多种并发症的发生，而下肢深静脉血栓（deep ve⁃nous thrombosis, DVT）形成为其常见的并发症之一[1-2]。下肢DVT形成会严重加剧患者的病情，极大地影响患者预后[3]。故临床上应对下肢DVT进行积极的防治，而如何有效预测下肢DVT形成是防治的关键。本研究通过对2016年1月—2021年1月江苏省宜兴市人民医院接诊的合并颅脑创伤的多发伤患者30例进行分析，根据受伤4 d后有无发生下肢DVT情况，检测患者的血小板相关参数及空腹血糖水平，探究其对患者发生下肢DVT的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院接诊的合并颅脑创伤的多发伤患者30例，其中男20例，女10例；年龄21~75岁，平均（51.98±16.64）岁；平均体质指数（body mass index,BMI）为（22.67±3.54）kg/m2；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分为3~15分，平均（11.53±3.21）分；创伤严重程度评分（Injury Severity Score, ISS）[4]<16分4例，16~25分17例，>25分9例。于受伤4 d后行彩色多普勒超声检查，根据有无发生DVT分为DVT组（12例，发生DVT）、无DVT组（18例，未发生DVT）。本研究已通过院内医学伦理委员会审核与批准，患者或家属均已理解研究内容，均已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床诊断符合颅脑创伤合并多发伤者；②年龄18~75岁；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）[5]3~15分；④脊柱、胸腹、四肢和骨盆等处有一处或多处损伤，且颅脑CT检查显示颅脑损伤伴有出血症状；⑤血栓病变局限于下肢深静脉。排除标准：①既往有下肢DVT发生史者；②近2周内使用抗凝或抗血小板药物者；③患有恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、血栓疾病等造成自身凝血功能异常者；④受伤至入院时间≥24 h者；⑤BMI>28 kg/m2者。

1.3 方法

患者均于受伤后4 d时，空腹抽取肘静脉血4 mL，进行相应的血小板参数及空腹血糖水平的实验室检查。随后安排患者进行下肢血管彩色多普勒检查，检查均由同一位经验及资历丰富的超声医生进行，超声仪器为德国西门子公司生产的ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5~8 MHz。采用常规的下肢静脉检查方式，评估相应血管的可压缩性和血管内血栓形成情况，可完全压缩且腔内无阴影形成的血管定义为正常的血管；扩张、不完全压缩或管腔内有阴影形成的血管定义为血栓形成。

1.4 观察指标

根据患者所抽取的静脉血，测定空腹血糖水平、血红蛋白（hemoglobin, HB）水平、平均血小板体积（mean platelet volume, MPV）、血小板计数（plate⁃let, PLT）、血小板分布宽度（platelet distribution width, PDW），计算PLT/HB的比值。同时测定凝血相关实验室指标，D-二聚体、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、国际标准化比率（international normalized ratio, INR）、凝血原酶时间（prothrombin time, PT）、纤维蛋白原（fi⁃brinogen, FIB）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen deg⁃radation product, FDP）、凝血酶时间（thrombin time,TT）、抗凝血酶（antithrombin, AT）Ⅲ活性。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；利用多元Logistic回归分析影响患者发生下肢DVT的独立影响因素；采用受试者工作特征（re⁃ceiver operating characteristic, ROC）曲线来评估PLT/HB的比值、空腹血糖水平对患者近期预后不良的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

单因素分析结果显示，两组患者年龄、PLT、INR、PT、FIB、APTT、ATⅢ活性对比，差异无统计学意义（P>0.05）；而DVT组患者的MPV、PDW、PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚体、FDP、TT均高于无DVT组，MPV、PDW均低于无DVT组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 影响多发伤合并颅脑创伤患者下肢DVT形成的单因素分析()

表1 影响多发伤合并颅脑创伤患者下肢DVT形成的单因素分析()

指标年龄（岁）PLT（×109/L）MPV（fl）PDW（%）PLT/HB（×109/g）空腹血糖（mmol/L）INR PT（s）FIB（g/L）APTT（s）ATⅢ活性（%）D-二聚体（mg/L）FDP（mg/L）TT（s）DVT组（n=12）53.64±15.38 249.56±75.34 9.58±0.91 10.56±1.73 2.89±1.21 8.97±2.32 1.28±0.16 14.97±1.79 3.61±0.91 34.69±7.74 83.24±16.37 15.46±4.68 44.67±12.46 18.78±2.87无DVT组（n=18）51.34±17.12 221.24±110.25 10.24±0.81 11.89±1.51 2.01±1.03 7.53±1.41 1.19±0.22 13.85±2.42 3.29±0.71 32.26±4.96 88.94±15.54 10.75±2.46 26.91±7.68 16.84±1.47 t值0.375 0.775-2.082-2.230 2.138 2.120 1.216 1.370 1.081 1.051-0.964 3.607 4.844 2.441 P值0.711 0.445 0.046 0.034 0.041 0.044 0.234 0.181 0.289 0.302 0.343 0.001<0.001 0.021

2.2 多因素分析结果

对单因素结果中差异有统计学意义的因素进行多元Logistic分析，结果显示，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚体均为影响多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT的独立危险因素，而PDW水平为影响多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT的独立保护因素（P<0.05）。见表2。

表2 影响多发伤合并颅脑创伤患者下肢DVT形成的多因素分析

2.3 ROC曲线分析结果

分析结果显示，PLT/HB≥1.98×109/g时为最佳预测截点，AUC为0.718（95%CI：0.516~0.919），约登指数为0.500，预测敏感度为83.3%，特异度为66.7%，此时准确性为73.33%（22/30）；空腹血糖水平≥8.20 mmol/L时为最佳预测截点，其AUC为0.727（95%CI：0.527~0.927），约登指数为0.529，预测敏感度为75.1%，特异度为77.8%，此时准确性为76.67%（23/30）。见图1。

图1 PLT/HB、空腹血糖的ROC曲线

3 讨论

多发伤多见于爆炸性事故、交通事故、矿场坍塌等事故中，随着当前经济及交通方式的逐渐改变，而逐渐成为创伤医学与急诊医学的常见伤病之一，其主要由同一致病因素造成人体一处或多处解剖部位或脏器损伤，且至少一处为致命性创伤，该病发病急、病情险、病情发展迅速，会造成多种并发症，严重影响患者生命健康及预后[6-7]。其中合并颅脑创伤的多发伤患者为其主要常见类型，而颅脑损伤的患者因其昏迷及相关血管特性，常常造成下肢DVT的发生。下肢DVT是一种由于多方面因素造成深静脉腔内血液凝结、血管阻塞，导致下肢静脉回流障碍的疾病，易引发患者血栓、肺栓塞后综合征等严重疾病，而在该类患者的多发伤影响掩盖下，其会增加临床医生对于下肢DVT的发现难度，导致患者的病情急速恶化，增加颅脑损伤合并多发伤患者的死亡风险[8-9]。故探究相应指标，预测颅脑损伤合并多发伤患者发生下肢DVT，具有重要的临床意义。

本研究中的多因素分析显示，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚体均为影响多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT的独立危险因素，而PDW水平为影响多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT的独立保护因素（P<0.05），而ROC曲线分析结果显示，患者PLT/HB≥1.98×109/g时，预测敏感度为83.3%，特异度为66.7%；空腹血糖水平≥8.20 mmol/L时，预测敏感度为75.1%，特异度为77.8%。其中DVT组患者PDW明显低于无DVT组（P<0.05），PDW为血小板分布宽度，其可反映血小板体积大小的离散度，PDW水平低代表患者血小板的体积差异小，均一性较高。血栓形成初期，大体积血小板被迅速迁移到破损血管壁上聚集成团，快速活化消耗，造成大体积血小板数量减少，导致PDW降低[10]。有研究认为，人体在手术、化疗和创伤后，血小板活性增强，消耗增大，刺激骨髓代偿性制造新生血小板，而尚未完全成熟的新生大体积血小板具有较高的粘附性与聚集性，更易造成静脉血栓的形成[11]。PLT/HB比值、空腹血糖水平能相应代表血液中血小板相对数量与血液黏稠度，而研究结果表明DVT组患者PLT/HB比值、空腹血糖水平均明显高于无DVT组（P<0.05），PLT/HB比值升高，表明患者血液处于高凝状态，预示着血液黏稠度增大，空腹血糖水平升高，会导致患者血流阻力增大，进一步造成血液黏稠度增大，增加血栓形成风险[12-13]。D-二聚体水平可反映人体内部凝血和纤溶过程，是血栓形成与溶解的重要标志[14]。本研究中DVT组患者D-二聚体水平高于无DVT组（P<0.05），表明DVT患者的继发性纤溶活性增强，患者血液处于高凝状态。患者PDW、PLT/HB比值、空腹血糖水平均对多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT具有较高的预测价值。傅一牧等[15]研究认为，当血小板计数/血红蛋白比值大于1.7×109/g和血糖水平大于8.3 mmol/L时，对多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT具有一定的预测价值，其与本研究中最佳预测截点值较为相似。

综上所述，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平均对多发伤合并颅脑创伤患者发生下肢DVT具有较高的预测价值，可为DVT的抗凝与抗血小板治疗提供一定依据，但本研究样本量较少，对研究结果具有一定影响，未来或可增加相应研究案例，做进一步研究。