张 杨, 张 翔

(1安徽省濉溪县医院儿一科, 安徽 濉溪 235100; 2安徽省中医药大学附属太和中医院儿科, 安徽 阜阳 236600)

喘息性肺炎是儿科常见病,发病率高,且病情易反复发作,若延误病情可进展为支气管哮喘,严重威胁患儿身心健康、生长发育。目前,孟鲁司特钠是治疗小儿肺炎的常用药物,配合抗感染等对症治疗,虽可一定程度控制肺炎症状,但治标不治本,疗效不理想[1]。临床应用中医整体观、辨证观等理论指导儿科呼吸系统疾病治疗具有显著优势,中医在小儿喘息性肺炎治疗中的辅助作用越来越受到重视[2]。中医指出,喘息性肺炎属“肺炎喘嗽”范畴,因小儿尚属稚阴稚阳之体,易感外邪,而风热之邪上犯肺卫,风热内壅闭肺,致宣发肃降失司,发为肺炎喘嗽,故治宜疏风清热、宣肺平喘[3]。因此,本研究采用化裁麻杏石甘汤治疗小儿喘息性肺炎(风热闭肺证),旨在明确其治疗价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经安徽省濉溪县医院伦理委员会审核批准,选择2021年5月至2022年4月安徽省濉溪县医院儿一科收治的80例喘息性肺炎(风热闭肺证)住院患儿,开展前瞻性随机对照试验。采用随机数字表法分为对照组与试验组,每组40例。两组患儿基线资料均衡可比(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 诊断标准西医诊断参照《诸福棠实用儿科学》中小儿喘息性肺炎诊断标准[4]:有传染病史或外感病史,起病较急,存在气促、憋喘、咳嗽等典型症状,肺部听诊闻及小湿性啰音及喘鸣音;X线片检查显示肺部纹理紊乱且增多,见斑状或片状阴影;血象与C反应蛋白检查异常;获得相应病原学诊断。中医诊断参照《中医病症诊断疗效标准》中风热闭肺证诊断标准[5]:呼吸急促,咳嗽,鼻煽,痰稠色黄,口渴欲饮,咽红,微有汗出,发热恶风;脉浮数,舌尖红且苔薄黄。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:(1)符合上述中西医诊断标准;(2)年龄1～5岁,性别不限;(3)肝、肾功能正常;(4)无心脏疾病;(5)家属知晓研究,签署知情同意书。排除标准:(1)重症肺炎;(2)合并神经系统、内分泌系统等疾病;(3)对治疗药物过敏或过敏体质;(4)精神障碍者;(5)不符合纳入标准。

1.4 剔除标准(1)患儿家属主动退出研究;(2)治疗过程,患儿拒不配合,无法完成试验;(3)无法耐受药物或出现严重不良反应、事件;(4)各种原因失访。

1.5 方法

1.5.1 对照组 入院后给予退热、化痰止咳、平喘、抗感染等常规对症治疗的基础上给予孟鲁司特钠咀嚼片(石药集团欧意药业有限公司,国药准字H20203047)治疗:4 mg/次,1次/d,睡前咀嚼服用,连续服用10 d。

1.5.2 试验组 在对照组基础上,联合化裁麻杏石甘汤治疗:麻黄3～5 g、杏仁3～6 g、石膏5～12 g(若患儿咳痰色白,无发热,则去石膏)、甘草3～5 g、黄芩3～5 g、百部3～5 g、浙贝3～5 g、瓜蒌皮3～5 g、桑白皮3～5 g、地龙1～3 g、射干1～3 g、枇杷叶3～5 g、鱼腥草3～8 g、麦芽5～10 g,每日1剂,水煎至30～50 mL,早晚2次服用,药材均由安徽省濉溪县医院中药房提供并统一煎制,连续服用10 d。

1.6 观察指标

1.6.1 西医疗效 主要实验室指标(胸部X线片、血象、C反应蛋白、病原学)恢复正常,症状、体征消失为临床痊愈;上述3项指标有1项未恢复正常,但病情见明显好转为显效;上述3项指标改善但未恢复正常,病情有所好转为有效;病情未见好转或加重为无效;总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.2 中医证候疗效[6]中医证候积分下降不低于95%,症状、体征全部消失为痊愈;证候积分下降70%～94%,症状、体征显著缓解为显效;证候积分下降30%～69%,症状、体征有所缓解为有效;未达上述标准为无效;总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.6.3 症状、体征改善情况 记录两组患儿喘促、咳嗽、发热、痰鸣音、湿啰音消失时间。

1.6.4 炎症因子和半胱氨酸白三烯(CysLTs)、巨噬细胞衍生趋化因子(MDC)、单核细胞趋化蛋白-4(MCP-4)水平 在治疗前后,分别采集患儿空腹静脉血6 mL,离心处理后分离血清送检,采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、干扰素-γ(IFN-γ)、白介素-6(IL-6)、CysLTs、MDC、MCP-4水平。

1.6.5 不良反应 治疗前后检测大便常规、尿常规、血常规、肝肾功能、心电图,同时记录治疗过程中发生的不良反应及其与试验药物的关系,记录临床处理措施与转归。

2 结果

2.1 完成情况两组患儿均完成治疗,无剔除或脱落者,纳入疗效评估者80例,每组40例。

2.2 两组患儿西医疗效比较试验组西医疗效总有效率(97.50%)较对照组(85.0%)高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿西医疗效比较/例(%)

2.3 两组患儿中医证候疗效比较试验组中医证候疗效总有效率(92.50%)较对照组(55.00%)高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患儿中医证候疗效比较/例(%)

2.4 两组患儿症状、体征改善情况比较试验组喘促、咳嗽、发热、痰鸣音、湿啰音消失时间较对照组短,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5 两组患儿炎症因子比较治疗前,两组患儿血清CRP、IFN-γ、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,与对照组比较,实验组血清CRP、IFN-γ、IL-6水平降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表4 两组患儿症状、体征消失时间比较

表5 两组患儿血清炎症因子水平比较

2.6 两组患儿CysLTs、MDC、MCP-4水平比较治疗前,两组患儿血清CysLTs、MDC、MCP-4水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,与对照组比较,实验组血清CysLTs、MDC、MCP-4水平降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患儿CysLTs、MDC、MCP-4水平比较

2.6 两组患儿不良反应比较治疗期间,两组患儿大便常规、尿常规等安全性指标未见明显异常。皮疹、腹泻、恶心或呕吐不良反应均为轻度,未给予特殊干预,未停药,自行缓解。

3 讨论

喘息性肺炎是婴幼儿时期常见下呼吸道感染性疾病,对患儿身心健康与生长发育造成了严重影响[7-8]。目前喘息性肺炎发病机制尚不明确,多认为与分泌物增多、管壁黏膜肿胀、气道炎症及气道高反应性所致支气管平滑肌痉挛相关[9]。白三烯作为强效炎症介质,可加重支气管黏膜水肿、增加气道血管通透性,促使支气管平滑肌收缩,增多黏液分泌,引发喘息性肺炎相关临床症状[10]。此外,白三烯可激活炎症细胞,经迷走神经反射诱发气道高反应性与支气管平滑肌痉挛,导致气道黏膜损伤,炎症反应进一步加重[11]。因此,在常规对症治疗基础上,拮抗白三烯以抑制其对血管、气道的损害,对促进疾病康复极为重要。孟鲁司特钠为临床常用白三烯受体拮抗剂,能够通过抑制白三烯受体,阻断白三烯的合成与释放,抑制炎性细胞,减轻气道炎症,缓解气道高反应性,进而参与气道重塑,增强纤毛运动。有研究表明,孟鲁司特钠治疗儿童喘息性肺炎,能够有效缓解患儿临床症状,提高治疗有效率,且可能与调控血清炎症因子水平有关[12]。有研究报道,常规治疗基础上给予喘息性支气管肺炎患儿孟鲁司特钠治疗,有利于进一步提高临床疗效,缩短症状改善时间[13]。本研究结果显示,单纯采取孟鲁司特钠的对照组西医、中医治疗总有效率分别仅为85.0%、55.0%,与临床预期存在一定差异。

中医在小儿呼吸系统疾病治疗中已积累丰富经验,古典医籍虽无喘息性肺炎病名的相关记载,但根据本病症状、体征,可将其归于中医“肺炎喘嗽”这一范畴[14]。此外,中医指出,风热闭肺是喘息性肺炎主要病因病机,《素问·骨空论》记载:“风者,百病之始也”,《素问·太阴阳明论》又云:“伤于风者,上先受之”,表明小儿肺炎喘嗽的发生通常始于外感风邪,而肺居高位,属娇脏,小儿肺常不足,极易外感风邪,侵犯肺卫,邪入里化热,风热之邪炽盛则发为喘嗽[15]。因此,针对喘息性肺炎(风热闭肺证)病因病机,治疗当清热化痰、辛凉宣肺。本研究结果显示,试验组西医疗效、中医证候疗效及症状、体征消失时间均优于对照组,提示在常规西医基础上联合化裁麻杏石甘汤治疗小儿喘息性肺炎(风热闭肺证)效果显著,有利于促进患儿早期康复。化裁麻杏石甘汤源自张仲景《伤寒论》“麻杏石甘汤”。麻杏石甘汤方中麻黄具有利水消肿、宣肺平喘、发汗解表之功效,石膏清热泄火,能够清泄肺热,二者共为君药,相配强化宣肺定喘、宣透邪热之功;杏仁苦降肺气,与麻黄一宣一降,又助石膏质重而降,为臣药;甘草为佐使,清热解毒、润肺止咳,兼协调诸药,缓麻黄燥烈之性,佐石膏清泄肺胃;诸药合用共奏清肺平喘、辛凉宣泄之功效。现代药理研究显示,麻黄碱能够缓解支气管平滑肌痉挛,麻黄挥发油有一定化痰作用,甘草主要成分也具有祛痰止咳作用[16-17]。本研究在麻杏石甘汤基础上加入瓜蒌皮以宽胸理气、清肺化痰,地龙通络涤痰,黄芩、浙贝、桑白皮清肺热、平喘,枇杷叶、百部止咳润肺,射干、鱼腥草清热化痰。全方配伍得当,共奏宣肺止咳、清热开闭之功效,发挥解痉止喘、退热等作用。且研究表明,地龙、黄芩等中药材具有舒张支气管、增加肺灌注量的作用,诸药材杀菌作用显著,亦具有抗炎、改善微循、调节免疫等多作用机制,因此在治疗喘息性肺炎方面能够发挥多机制、多靶点优势,进而取得优良效果[18-19]。

CRP在人体发生非特异性炎症或遭受感染时,会应激性增高[20]。此外,Th1/Th2细胞失衡参与着免疫球蛋白E所介导的变态反应,与喘息性肺炎的发生、进展息息相关[21]。有研究显示,Th1/Th2失衡表现在Th1与Th2分别分泌的IFN-γ表达下降、IL-6水平上调,进而促进B细胞增殖,导致大量免疫球蛋白E抗体产生,最终诱发“炎症级联”反应,加重全身及气道局部炎症[22]。本研究结果显示,治疗后,试验组血清CRP、IFN-γ、IL-6水平下降明显高于对照组。分析原因可能在于,化裁麻杏石甘汤中麻黄等药材具有显著抗炎作用,能够抑制炎症介质释放,有利于减轻机体炎症反应[23]。因此,化裁麻杏石甘汤辅助孟鲁司特钠治疗喘息性肺炎,可挥发协同抗炎作用,故效果更为显著。

此外,MCP-4主要来源于上皮细胞及单核细胞,其趋化因子受体3(CCR3)主要表达于Th2;MDC主要来源于单核细胞、巨噬细胞衍生的树状突细胞,其趋化因子受体4(CCR4)也表达于Th2细胞致使Th2细胞介导免疫炎症反应;两者均为强力趋化剂,可募集嗜酸性粒细胞及其他炎症细胞至气道,造成支气管黏膜上皮损伤、气道收缩、炎症细胞浸润,最终造成气道狭窄、气流受限。CysLTs具备较多生物活性,为极强的支气管收缩剂,可提升微血管通透性,引起黏膜水肿,影响纤毛运动,进而引起咳嗽、喘息等。本研究显示,治疗后,试验组血清CysLTs、MDC、MCP-4水平低于对照组,表明化裁麻杏石甘汤还可有效下调CysLTs、MDC、MCP-4表达,利于保证疾病良好转归,与化裁麻杏石甘汤中多种药物成分具备抗炎功效具有密切关系。

综上所述,化裁麻杏石甘汤治疗喘息性肺炎(风热闭肺证)效果显著,有利于缓解患儿症状、体征,降低机体炎症反应。