郭峻氚, 陈 东, 郭仁楠, 肖 东, 刘 艳

(新疆维吾尔自治区人民医院重症医学科, 乌鲁木齐 830000)

脓毒症是一组全身炎症反应综合征,诱发因素为可疑或明确感染,是一种急危重症,在重症监护室(ICU)较为常见,可能会导致多器官功能障碍的发生,对患者生命安全造成严重威胁[1]。脓毒症是导致重症患者发生急性肾损伤(AKI)的最重要病因,其所致AKI患者病死率明显增高[2]。目前临床对脓毒症所致AKI的病理生理机制认识不足,在预防和治疗方面缺乏有效手段。有研究表明,脓毒症晚期患者的病理表现主要为尿量减少、组织血流灌注降低等,从而可能提升急性肾损伤的发生风险[3]。而急性肾损伤会恶化脓毒症患者病情,从而增加患者死亡率。近年研究证据显示,脓毒症所致的AKI是肾小管上皮细胞受到炎性损伤造成凋亡所致,单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、肿瘤坏死因子受体相关因子-6(TRAF-6)基因可激活肾小管上皮细胞的炎性因子的表达[4]。本课题组前期成功克隆获得了MCP-1、TRAF-6基因编码区序列。本研究通过酶联免疫法,分析脓毒症患者MCP-1、TRAF-6基因与脓毒症AKI发生的相关性,探讨AKI的修复新靶点的作用,旨在为AKI的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年6月至2022年6月在在新疆维吾尔自治区人民医院重症医学科接受治疗的110例脓毒症患者的病例资料,依据脓毒症相关急性肾损伤发生情况分为发生组(50例)、未发生组(60例)两组。发生组患者年龄24～84岁,平均年龄(54.21±9.28)岁,女性19例,男性31例;既往史:高血压35例,糖尿病26例,肺部感染40例。未发生组患者年龄25～85岁,平均年龄(55.00±9.34)岁,女性22例,男性38例;既往史:高血压18例,糖尿病32例,肺部感染33例。两组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)发病至入院时间均在2 d内;(2)均符合脓毒症的诊断标准[5];(3)均首次入住ICU。排除标准:(1)有传染性疾病者;(2)有恶性肿瘤患者;(3)近1个月内大剂量应用激素者。

1.2 方法

1.2.1 数据收集 记录所有患者的性别、年龄、既往史(高血压、糖尿病、肺部感染)、序贯多器官功能障碍(SOFA)评分、急性生理和慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分、氧合指数、肾小球滤过率(eGFR)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等肾功能指标、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、动脉血乳酸等指标。2 d内SCr上升50%以上或尿量减少6 h及以上、肾功能急剧降低评定为脓毒症相关急性肾损伤[6]。

1.2.2 ELISA法检测MCP-1、TRAF-6在脓毒症AKI患者外周血中的表达 按照脓毒症AKI评分标准,收集严重和轻度脓毒症AKI患者外周血,静置30 min,在4℃的温度下离心15 min,3 000 r/min,在-80℃的温度下储存血清标本,利用ELISA法测定不同程度患者及正常人血清中的MCP-1、TRAF-6水平。

1.3 观察指标(1)基线资料;(2)血清MCP-1、TRAF-6水平;(3)脓毒症患者血清MCP-1、TRAF-6水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分的相关性;(4)脓毒症相关急性肾损伤影响因素。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较110例患者中,脓毒症相关急性肾损伤发生50例,未发生60例,发生率为45.45%。发生组患者的高血压、肺部感染比例均高于未发生组(P<0.05),SOFA评分、APACHEⅡ评分均高于未发生组(P<0.05),氧合指数低于未发生组(P<0.05),eGFR、SCr、BUN水平均高于未发生组(P<0.05),动脉血乳酸水平高于未发生组(P<0.05)。两组患者的性别、年龄、糖尿病比例的差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

2.2 两组患者血清MCP-1、TRAF-6水平比较发生组患者的血清MCP-1、TRAF-6水平均高于未发生组(P<0.05)。结果见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者血清MCP-1、TRAF-6水平比较

2.3 脓毒症患者血清MCP-1、TRAF-6水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分的相关性分析脓毒症患者血清MCP-1、TRAF-6水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分均呈显著的正相关关系(P<0.05)。结果见表3。

表3 脓毒症患者血清MCP-1、TRAF-6水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分的相关性分析

2.4 脓毒症相关急性肾损伤影响因素的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析显示,脓毒症相关急性肾损伤影响因素包括高血压、肺部感染、SOFA评分、APACHEⅡ评分、eGFR、动脉血乳酸、MCP-1、TRAF-6(P<0.05),不包括氧合指数、BUN、SCr(P>0.05)。结果见表4。

表4 脓毒症相关急性肾损伤影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

大手术、创伤、休克等均极易引发各种严重并发症,其中脓毒症较为常见,大部分患者需要入住ICU接受诊治,极易引发危重患者死亡[7]。脓毒症极易引发器官功能障碍,其中肾功能损伤最为常见[8]。现阶段,临床还未完全阐明脓毒症引发急性肾损伤的具体机制,普遍认为可能和肾小管细胞坏死、内皮细胞功能异常等相关。Camps等[9]研究表明,内毒素刺激一氧化氮合成可能对脓毒症并发急性肾损伤造成了直接影响。脓毒症相关急性肾损伤患者具有较差的预后、较长的入住ICU时间及住院时间、较高的死亡率,将沉重的经济负担带给了患者家庭及社会。为改善脓毒症相关急性肾损伤患者的预后,应有效判定与早期预测其病情,脓毒症相关急性肾损伤具有可逆性,准确的干预措施能有效降低病死率[10-12]。

在脓毒症患者病情的评估中,SOFA评分、APACHEⅡ评分是金标准,但是均有一定的缺陷存在,如繁杂的数据需要手工计算[13]。本研究结果表明,110例患者中,脓毒症相关急性肾损伤发生率为45.45%。发生组患者的高血压、肺部感染比例均高于未发生组,SOFA评分、APACHEⅡ评分均高于未发生组,氧合指数低于未发生组,动脉血乳酸水平高于未发生组,说明急性肾损伤脓毒症患者的预后较差。

有研究表明,脓毒症患者急性肾损伤严重程度和其病死率呈显著的正相关关系[14]。Kopczynski等[15]研究表明,在缺乏充足的肾血流量的情况下,蛋白极易在管腔沉积,降低肾小球基底膜通透性,减少有效滤过面积,缺乏充足的容量,损伤肾功能。Swaminathan等[16]研究表明,在肾脏损害的影响因素中,年龄、机械通气、氧自由基、氧化应激增强等是高危因素,如果具有异常的肾血流动力学,炎症介质也会损害肾脏[17]。目前,在肾功能损伤的诊断中,eGFR、SCr、BUN等是主要指标,非肾性因素、小管SCr分泌均对GFR造成影响,肝功能、饮食、体重、药物、活动状态、性别、年龄等多重因素也对SCr分泌造成影响[17]。

有学者分析了脓毒症相关急性肾损伤患者与非急性肾损伤患者的前炎症细胞因子表达与调节因子表达的相关性[18-19],发现与非急性肾损伤患者相比,脓毒症相关急性肾损伤患者具有明显较高的正性调节因子表达水平、较低的负性调节因子表达水平。应对炎症因子表达进行多靶点调控,将前炎症细胞因子的级联反映阻断。杨晓玲等[20]研究表明,大部分脓毒症患者伴急性肾损伤,会提升血清MCP-1、TRAF-6表达水平,而脓毒症严重程度与其水平关系密切,在脓毒症相关急性肾损伤的诊断与治疗中,其可能能够作为参考指标与干预靶点。本研究结果表明,脓毒症患者血清MCP-1、TRAF-6水平与SOFA评分、APACHEⅡ评分均呈显著的正相关关系。多因素Logistic回归分析显示,脓毒症相关急性肾损伤影响因素包括高血压、肺部感染、SOFA评分、APACHEⅡ评分、eGFR、动脉血乳酸、MCP-1、TRAF-6,也进一步说明在脓毒症相关急性肾损伤的预测中,MCP-1、TRAF-6或可作为参考指标与治疗靶点。

综上所述,血清MCP-1、TRAF-6水平和脓毒症严重程度和关系密切,可作为诊断急性肾损伤的参考依据。