庄晓晨, 宋 涛, 李智铭, 贾 芳, 尚 丰, 苟政江

(新疆医科大学第一附属医院腹部超声诊断科, 乌鲁木齐 830054)

超声精准诊断甲状腺结节的良恶性对临床确定治疗策略和判断预后具有重要意义。甲状腺超声造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)在常规超声的基础上,通过实时显示正常组织及结节内部的微血管灌注特征,为甲状腺结节的定性诊断提供了新思路。甲状腺恶性结节的超声造影模式多种多样,目前尚无明确及统一的诊断标准[1],但总体包括低增强型和高增强型两种模式[2-3],并且大部分恶性结节以低增强型为主,高增强型较少见,且易误诊为良性结节。本研究回顾性分析了76例CEUS高增强型表现甲状腺可疑恶性结节的超声特征,并进行单因素及多因素分析,以探讨高增强表现下的造影特征对甲状腺可疑恶性结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2020年12月于新疆医科大学第一附属医院经手术获取病理结果的甲状腺结节患者,均于术前两周内行常规超声检查及CEUS检查。纳入标准:常规超声甲状腺影像学报告及数据系统(TI-RADS)分类[4]达4类的可疑恶性结节(即至少具有1个恶性特征),CEUS表现呈高增强且图像留存完整、清晰,均经手术切除获得病理结果。排除标准:常规超声检查无明确可疑恶性征像者,图像不清晰、临床资料不完整者,病理结果不确定者。所有患者在超声造影检查前均签署知情同意书。最终收集76例患者,其中男性26例,女性50例,年龄21～78岁,平均年龄(46±12)岁,病灶最大径为0.49～4.00 cm,平均(1.68±1.01) cm,根据病理结果分为良性组及恶性组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE LOGIQ E9 型彩色多普勒超声仪, 二维及彩色多普勒血流成像采用15L探头(10.0～15.0 MHz),超声造影使用9L探头(8.4～9.0 MHz),机械指数(MI)0.10～0.14。超声造影剂为声诺维(Bracco,Italy),使用前加入注射用生理盐水5 mL振荡后配成六氟化硫(SF6)微泡混悬液。

1.2.2 方法 检查时患者取颈部过伸位,充分暴露颈前区,首先使用15L探头进行常规超声检查,确定目标结节后详细记录结节二维图像及彩色多普勒图像并留存。确定造影最佳切面后切换至9L探头进入CEUS模式,经肘部浅静脉团注2.0 mL的SF6微泡混悬液,随即推注5 mL生理盐水冲管,持续采集至少90 s动态图像并留存。

所有病例均由2名具有5年以上工作经验的超声医师进行图像分析,图像分析结果不一致时,经协商一致后记录判读结果。观察记录甲状腺结节的CEUS的增强特征以及甲状腺结节在常规超声下的最大径、形态、边界、回声、回声均匀性、钙化、纵横比及血流分布情况。

1.2.3 图像判读方法 根据结节的增强水平筛选出高增强表现(CEUS达峰时病灶总体增强强度高于周围甲状腺组织)的甲状腺结节患者,高增强型CEUS特征包括:(1)增强方式:向心性高增强(病灶周边逐渐向中央灌注)、中央放射状高增强(病灶中央呈放射状逐渐向周边灌注,即表现为离心性增强)、弥漫性高增强(病灶周边及中央同时增强);(2)增强均匀性(增强达峰时病灶增强强度的均匀性):均匀、不均匀(可见灶状低增强或无增强区且总范围小于50%病灶)[2];(3)结节周边是否伴有环状增强:不伴环状增强、周边伴高增强环、周边伴环状无增强带;(4)增强时间(病灶内造影剂出现时间与周围甲状腺组织对照早于、同步、晚于):快进、同进、慢进;(5)消退时间(病灶内造影剂廓清较周围甲状腺组织对照早于、同步、晚于):快退、同退、慢退[5]。根据结节的血流丰富程度将血流[6]分为:0级为无血流信号,Ⅰ级为少量血流信号,Ⅱ级为中量血流信号,Ⅲ级为丰富血流信号。

1.3 统计学分析本研究采用SPSS 25.0统计软件进行分析,单因素分析采用卡方检验,不满足最小期望则采用Fisher精确检验,以病理结果为金标准,比较良性组和恶性组结果。多因素分析以病理结果为因变量,以差异显著的超声特征为自变量,建立二分类Logistic回归模型,绘制ROC曲线以评价不同造影特征对高增强型甲状腺可疑恶性结节的诊断价值,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良、恶性组超声特征的单因素分析本研究76例患者中恶性组43例,均为甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)。良性组33例,包括结节性甲状腺肿13例、结节性甲状腺肿伴腺瘤7例、滤泡性腺瘤6例、桥本氏甲状腺炎3例、淋巴细胞性甲状腺炎2例、嗜酸性腺瘤1例、纤维化结节1例。

良、恶性组间在常规超声特征方面如结节最大径、回声、纵横比、边界、形态、钙化间比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。良、恶性组间的CEUS特征以增强方式、周边是否伴有环状增强、消退时间的差异较为显著(P<0.05)(表2)。良、恶性组间增强方式、消退时间及周边是否伴有环状增强进一步两两比较(“中央放射状增强”与“向心性增强”及“弥漫性增强”比较、 “快退”与“慢退”及“同退”比较、“周边伴高增强环”与“不伴环状增强”及“周边伴环状无增强带”比较),差异均有统计学意义(表3)。

表1 良、恶性组常规超声特征比较

表2 良、恶性组CEUS特征比较

表3 良、恶性组CEUS特征组间两两比较

2.2 良、恶性组超声特征的多因素分析以病理结果为因变量(良性赋值0,恶性赋值1),将单因素分析差异有统计学意义的超声特征为自变量(X),进行二分类Logistic回归分析,结果显示常规超声所有指标均不显著(P>0.05),以CEUS特征:X1(增强方式:向心性及弥漫性增强赋值0,离心性增强赋值1)、X2(消退时间:慢退及等退赋值0,快退赋值1)、X3(周边是否伴有环状增强:周边伴高增强环赋值0,周边不伴环状增强及周边伴环状无增强带赋值1)为自变量,得到的回归方程如下:

Logistic回归模型对CEUS高增强型甲状腺可疑恶性结节的敏感度、特异度、约登指数分别为86.0%、84.8%、0.708,ROC曲线下面积为0.854(95%CI=0.761～0.948)(图1)。

回归分析结果显示,中央放射状高增强及周边不伴高增强环(即周边不伴环状增强、周边伴环状无增强带)(图2)为甲状腺恶性结节的危险因素(表4)。

图1 Logistic回归模型诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线图

表4 良、恶性组CEUS特征的多因素分析

注：A、C:常规超声图像,B、D:超声造影图像,病灶呈中央放射状高增强(B中箭头所指),周边伴不规则环状无增强带(D中箭头所指)

3 讨论

在常规超声的基础上CEUS对甲状腺结节的定性诊断具有一定价值[7],既往研究认为,大部分恶性结节CEUS以不均匀低增强为主,而良性结节多以均匀高增强或等增强为主[8],然而仍有相当一部分恶性结节也呈高增强表现[2, 9],甲状腺良恶性结节的CEUS表现存在复杂的交叉重叠,尤其在判断CEUS高增强表现的结节性质时存在困难。近年来亦有研究表明高增强型表现的甲状腺恶性结节复发风险及淋巴转移率较低增强型明显增高[10-11],因此准确诊断高增强表现甲状腺结节的良恶性显得尤为重要。

本研究单因素分析结果显示,良、恶性组间部分常规超声特征差异具有统计学意义,恶性结节二维超声以低回声、纵横比>1、边界模糊、形态不规则为特征,彩色多普勒显示两组结节血流分级均以2、3级占比较大,这与本研究纳入的结节CEUS均呈高增强有关,但良性结节相对血流更丰富(P<0.05),均与既往报道相符[12]。结节最大径>2 cm的结节在良性组中占比较大(P<0.05),考虑因良性结节患者临床多无症状致结节较大时才来就诊有关。而多因素分析时上述指标差异均不显著,表明常规超声特征诊断高增强型甲状腺可疑结节的价值有限,仍需结合CEUS进一步诊断。

本研究多因素分析结果显示,中央放射状增强的CEUS增强特征对预测高增强型甲状腺恶性结节最有价值,OR值为33.001,表明当其他自变量不变的情况下,CEUS呈中央放射状增强时,恶性的危险性增加33倍。本研究中所有的恶性结节病理类型均为PTC。PTC血管分布不均衡,边缘区血管相对密集中央区相对稀疏[13],且瘤内可能存在微小癌栓、缺血坏死或血管退化,致大部分PTC呈低增强表现[14]。但病理切片中显示甲状腺癌组织内部血窦明显多于良性病变及正常组织[15],而肿瘤内部的病理变化及微血管状态是CEUS不同表现的根本原因,我们分析与低增强型PTC不同,高增强型的PTC因内部血管状态较活跃[16],造影剂微泡易进入结节中央,并有较多穿支血管及动静脉瘘,致其CEUS呈现自中央向外周放射状分布的状态。

种静[16]研究认为,病灶大小在一定程度上反映了肿瘤发展及血管形成的活性,>1 cm的结节内部血管进入活跃状态,>2 cm结节血流灌注才显著增多。但本研究结果显示,高增强表现的恶性结节直径即使小于1 cm大部分也存在中央放射状增强征象,这可能是由于体积小的PTC虽新生血管发育不完全,但相比低增强型的恶性结节,这部分结节血管功效性较高[15],因此推测中央放射状的微血管结构是高增强型恶性结节的特征之一。

周边不伴高增强环(即周边伴环状无增强带或周边不伴环状增强)在预测CEUS高增强型甲状腺结节良恶性方面也具有一定价值,OR值为21.438,周边高增强环多见于良性结节,这与既往的研究一致[2]。分析原因可能与良恶性结节的生长方式有关,良性结节多膨胀性生长挤压周围正常甲状腺组织,周边血管受压重构呈环状高增强表现。本研究还发现周边见环状无增强带(9例)均见于恶性结节,且无增强带均不规则,与张艳等[17]的研究一致,但目前机制尚不明确。有学者认为这种特征是由于癌细胞侵袭过程中肿瘤周围的免疫反应所致,可能反映了疾病的进程[18],但因本次样本量较小,单因素分析两两比较时无明显统计学意义,今后尚需扩大样本量后进一步探讨。

综上,本研究显示高增强型的不同CEUS特征有助于判断甲状腺结节的良恶性,中央放射状高增强及周边不伴高增强环的造影特征有助于高增强型甲状腺恶性结节的诊断。

本研究的不足之处在于:(1)样本量较少,可能存在选择偏倚,结节大小跨度较大,样本量足够时应对结节大小进行分层,进一步分析结节大小与其造影特征的关系;(2)未排除多发结节的影响;(3)未进行超声造影定量分析,本课题组将在后续研究中用定量指标进一步分析。