徐建晖

(浙江省淳安县第一人民医院眼科·浙江 淳安 311700)

糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病后期常见的慢性血管性并发症之一,DR早期为非增殖性,进一步发展可进入增殖期,主要表现为渐进性视力损伤,是引起糖尿病患者失明常见的原因,临床治疗较为棘手[1-2]。对非增殖性DR积极治疗具有重要意义,但目前尚无治疗DR的特效药[3]。雷珠单抗是一种抗血管内皮生长因子药物,能抑制新生血管的生长、减少毛细血管渗出,用于治疗DR有一定的疗效,但仍有部分患者治疗后效果欠理想[4-5]。中医运用辨病与辨证相结合的临床思维模式,在防治DR、延缓病程有一定优势[6]。笔者采用自拟益气滋阴化瘀汤联合雷珠单抗玻璃体注射治疗非增殖性DR患者,疗效较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取符合纳入标准的2018 年1 月—2021 年7 月浙江省淳安县第一人民医院眼科诊疗的非增殖性DR患者70 例(96 眼),随机数字表法随机分为观察组35 例、47 眼和对照组35 例、49 眼。观察组中男20 例(25 眼)、女15 例(22 眼);年龄56～80 岁,平均(62.05±5.42)岁;糖尿病(DM)平均病程(9.82±2.65) 年;DR临床分期:I 期22 眼、II 期20 眼、Ⅲ 期5 眼。对照组男18例(27眼),女17例(22眼);年龄54～79岁,平均(62.60±5.31)岁;DM平均病程(9.79±2.48)年;临床分期:I 期23 眼、II 期21 眼、Ⅲ 期5 眼。2 组患者一般资料比较均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合糖尿病西医诊断标准[7],并确诊为非增殖性DR且临床分期属Ⅰ～Ⅲ 期[8];2)中医诊断根据“中药新药治疗糖尿病视网膜病变的临床研究指导原则”[9]进行辨证分析,属气阴两虚、血行瘀滞证;3)年龄50～80岁;3)血糖控制良好,HbA1c<7.5%;4)患者及家属知情同意。

1.3 排除标准 1)对本观察用药过敏者或过敏体质者;2)增殖期DR或非糖尿病视网膜病变患者;3)以往有其他眼部疾病或眼部手术史的患者;4)伴有低血糖、高渗性昏迷或酮症酸中毒等糖尿病严重并发症的患者;5)合并心、肺、肝、造血系统等严重疾病者;6)依从性差或伴有精神障碍患者。

2 方法

2.1 治疗方法 嘱2组患者调整饮食、适量运动,控制体质量,并对其进行控制血糖、调节血脂、控制血压等基础治疗。对照组同时予以雷珠单抗(Novartis Pharma Schweiz AG,批准文号S20110085,10 mg/mL,0.165 mL/瓶)0.5 mg玻璃体注射,4周注射1次。观察组在对照组基础上加自拟益气滋阴化瘀汤,药物组成:水牛角30 g,枸杞子、旱莲草、熟地黄和黄芪各15 g,三七粉3 g(冲服),党参、当归、牡丹皮、茺蔚子、五味子各10 g,1剂/日,水煎后取汁分早晚两次口服。2组患者均治疗12周。

2.2 疗效标准 根据“中药新药治疗糖尿病视网膜病变的临床研究指导原则”[9]中的疗效判定标准,按显效、有效、无效和恶化进行评价。

2.3 观察指标 1)2组患者治疗前后证候积分:依据“中药新药治疗糖尿病视网膜病变的临床研究指导原则”中的症状分级量表于治疗前后对2组患者主症(视物昏花、目睛干涩、倦怠乏力、五心烦热、口燥咽干、面色晦暗)分别按无=0分、轻度=2分、中度=4分及重度=6分计分,次症(口渴喜饮、心悸失眠、溲赤便秘、肌肤甲错、肢体麻木)分别按无=0分、轻度=1分、中度=2分及重度=3分计分,计算总的积分为证候积分。2)2组患者治疗前后最佳矫正视力(BCVA):采用国际标准对数视力表测定2组患者治疗前后最佳矫正视力。3)2组患者治疗前后视网膜黄斑区厚度(CMT):2组患者治疗前后采用视网膜光学相干断层扫描仪测定黄斑中心凹视网膜神经上皮层的厚度。

2.4 统计学处理 应用SPSS18.0软件,计量与计数资料分别采用t检验和χ2检验,检验水准α定为0.05。

3 结果

3.1 自拟益气滋阴化瘀汤联合雷珠单抗治疗非增殖性糖尿病视网膜病变的疗效 见表1。

表1 2组患者治疗后疗效比较[例(%)]

3.2 自拟益气滋阴化瘀汤联合雷珠单抗对非增殖性糖尿病视网膜病变患者中医证候积分的影响 见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较分)

3.3 自拟益气滋阴化瘀汤联合雷珠单抗对非增殖性糖尿病视网膜病变患者BCVA和CMT的影响 见表3。

表3 2组患者治疗前后BCVA和CMT比较

4 讨论

非增殖性DR为糖尿病视网膜病变的早期,主要眼底表现为血管瘤和出血水肿,此期病情在一定程度上可逆转;如不及时有效的治疗,一旦进一步发展进入增殖期病情往往难以逆转,是糖尿病患者致盲的重要原因[10]。近年来雷珠单抗玻璃体注射治疗DR患者有较好的效果,但部分患者治疗后病情仍较快进展,发展为增殖性DR[11-12]。近年来研究发现,对西医治疗效果欠佳的DR予以中西医结合治疗具有协同增效作用[13-14]。

非增殖性DR为消渴病之变证,属中医学“消渴目病”“血灌瞳神”“视瞻昏渺”等范畴[15],病位在目,多为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚有气阴两虚、肝肾亏虚、阴阳两虚,标实主要为瘀血与痰浊。笔者文中讨论的为气阴两虚、血行瘀滞证。患者久病消渴,气血失调,阴虚火旺、瘀热互结,眼络瘀阻,目失所养引起本病,《证治准绳》言“三消久之,精血既亏,或目无见……滋生精血自愈”,对此类患者治疗当以益气滋阴、活血散瘀治之。笔者根据此治疗原则自拟益气滋阴化瘀汤用于此类患者治疗,方中黄芪补气生血;研究显示黄芪具有减轻氧化应激损伤,延缓DR的发生发展等作用[16-17];党参健脾益肺、养血生津;熟地黄益精填髓、补血滋阴;白术益气健脾燥湿,研究显示白术对糖尿病有良好的治疗效果[18];枸杞子滋补肝肾、益精养血明目;研究显示枸杞子具有减轻视网膜神经组织线粒体氧化损伤,阻止视网膜神经细胞凋亡的作用[19-21];旱莲草补肾益阴、凉血止血;五味子益气生津、收敛固涩、补肾宁心;当归补血活血;三七祛瘀止血、活血定痛,研究显示三七具有改善视网膜组织病理改变,改善糖脂代谢异常的作用[22-23];水牛角清热凉血;牡丹皮清热凉血、活血化瘀;茺蔚子清肝明目。诸药合用共奏补气养阴、活血祛瘀、益精明目之功效。本文结果表明治疗12周后,中西医组临床总有效率高于西医组;治疗后,中西医结合组主症、次症及总的证候积分均明显低于对照组;治疗后,2组患者BCVA较治疗前明显改善,CMT较治疗前明显减低,且观察组患者BCVA和CMT改善幅度较西医组更显著。提示对于非增殖性DR患者自拟益气滋阴化瘀汤与雷珠单抗玻璃体注射联合治疗的疗效优于单用雷珠单抗治疗,两者具有良好的协同增效作用,能更好地改善患者各项中医症状,明显提升患者的视力,减轻眼底视网膜病变。

总之,益气滋阴化瘀汤联合雷珠单抗玻璃体注射治疗非增殖性DR患者的疗效确切,值得临床推广借鉴。