张澍漾,沈学香

(浙江省绍兴市中医院外科·浙江 绍兴 312000)

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎未得到及时、有效治疗的常见并发症,早期阑尾周围脓肿临床多采取保守治疗,待脓肿完全吸收3个月后再进行手术[1-2]。西医保守治疗以大剂量、长时间使用抗生素为主,副作用大、费用高,且易产生耐药性,临床疗效及患者满意度欠佳。随着对抗生素研究的不断深入及中医中药治疗本病优势的不断凸显,中西医结合治疗早期阑尾周围脓肿在临床中得到越来越多的应用[3]。笔者自拟活血解毒消痈汤联合西医常规治疗早期阑尾周围脓肿患者38例,获得显著疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年3月—2021年7月绍兴市中医院外科收治的早期阑尾周围脓肿患者76例。采用随机数字表法分为对照组(西医常规治疗)38例和观察组(西医常规联合活血解毒消痈汤治疗)38例。对照组:男21例,女17例;年龄18～76岁,平均(46.28±7.93)岁;病程3～14 d,平均(7.53±1.41)d。观察组:男22例,女16例;年龄18～75岁,平均(46.37±7.82)岁;病程2～13 d,平均(7.62±1.32)d。2组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 符合《外科疾病诊断标准》[4]中“阑尾周围脓肿”的诊断标准。1)症状:转移性右下腹痛,发热;2)体征:右下腹压痛,反跳痛,部分患者右下腹可触及包块;3)辅助检查:血象增高,腹部CT或B超显示右下腹包块,包块内有液性暗区。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准;2)年龄18～80岁,病程≤14 d;3)中药依从性良好,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)其他消化道疾病所引起的右下腹包块、脓肿;2)有消化道穿孔等严重并发症者;3)对治疗所用抗生素、中药等药物过敏者;4)伴有糖尿病、冠心病等慢性基础疾病者;5)伴有肝肾等重要脏器功能不全者;6)妊娠期、哺乳期妇女;7)正在参与其他临床研究者。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者均予注射用头孢他啶(悦康药业集团有限公司,国药准字:H2004300,规格:0.5 g/瓶)静滴,2.0 g/次,2次/日;甲硝唑氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字:H20044011,规格:0.5 g/瓶)静滴,0.5 g/次,2次/日;补充水、电解质,维持内环境稳定;密切观察患者症状、体征变化及胃肠功能恢复情况。观察组在上述治疗基础上口服活血解毒消痈汤,组方:大黄12 g、牡丹皮12 g、桃仁9 g、冬瓜仁15 g、红藤10 g、败酱草12 g、蒲公英15 g、赤芍12 g、芒硝9 g(溶服)、生甘草6 g;发热重者,加连翘15 g、紫花地丁15 g、金银花15 g;腹胀、腹痛明显者,加延胡索12 g、川楝子9 g、砂仁6 g;恶心呕吐重者,加半夏9 g、淡竹茹12 g、陈皮10 g;口干舌涩者加北沙参15 g、麦冬15 g,日1剂,早晚温服,治疗12 d后评价疗效。所有患者病情有所好转后,逐渐进食流质、半流质、普食,少食多餐;如病情加重,及时评估病情,必要时中转手术行脓肿切开引流。

2.2 疗效标准 参照相关文献[5]拟定,治愈:患者发热、腹部压痛等症状体征全部消失,血象恢复正常,腹部CT或B超提示阑尾脓肿完全消散;好转:患者发热、腹部压痛等症状体征较前减轻,血象较前好转,腹部CT或B超提示脓肿部分吸收;无效:上述症状和体征无好转或出现并发症。

2.3 观察指标 1)炎性指标:白细胞计数(WBC)检测采用血细胞计数仪(上海乔跃电子科技有限公司,Q13538)测定,C反应蛋白(CRP)检测采用 CPR分析仪(Orion Diagnostia 公司,Quick Read CRP)测定,白细胞介素-6(IL-6)检测采用荧光免疫层析法(武汉明德生物科技股份有限公司,批号:200304),观察2组患者上述炎性指标治疗前及治疗后的变化情况。2)观察2组患者症状(发热、腹痛、腹胀和呕吐)、体征(腹部压痛、反跳痛、肌紧张和腹部包块) 的消失时间。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2 组患者治疗前及治疗后炎症指标比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前及治疗后炎症指标比较

3.3 2 组患者症状、体征消失时间比较 见表3～表4。

表3 2 组患者症状消失时间比较

表4 2 组患者体征消失时间比较

4 讨论

阑尾周围脓肿是阑尾发炎时炎症向其所在部位周围浸润、扩散,由于机体的免疫机制,部分大网膜下移至右下腹部将阑尾包裹、粘连,脓液被局限于阑尾周围而形成[6]。长期以来,阑尾周围脓肿的治疗方法一直存在较大争议,由于阑尾的炎性水肿、渗出、坏死,与周围组织及大网膜粘连、包裹紧密,若采取手术治疗,术中分离组织困难,若脓肿破溃,易造成腹腔更大范围感染,加重全身炎症;其次,由于阑尾根部往往溃烂严重,术中阑尾残端处理很难满意,术后有肠漏、肠粘连甚至发生粘连性肠梗阻风险;再者,术中若强行分离组织易伤及周围血管、组织及肠管,导致严重后果,使病程迁延,故临床更倾向于非手术治疗[7-8]。本研究抗生素采用注射用头孢他啶,该药为半合成的第三代头孢菌素,通过影响细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用,对β-内酰胺酶高度稳定,对大肠杆菌、克雷伯杆菌和流感嗜血杆菌等革兰阴性菌的作用较强,且对假单胞菌的抗菌作用超过其它β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素[9-10]。此外,本研究联合甲硝唑氯化钠注射液抗感染,该药为硝基咪唑衍生物,多用于厌氧菌感染的治疗,与头孢他啶合用,起到协同增效作用[11]。

在传统医学中,阑尾周围脓肿属于“肠痈”范畴,最早见于《内经》,《金匮要略》中可见详细记载。中医学认为,饮食不节、寒温失调、情志不遂等因素致机体气机失调,肠道运化失司,血瘀、痰湿、热毒凝结肠道生热,热盛肉腐,败血浊气壅遏形成肠痈[12-13]。本研究所用自拟方活血解毒消痈汤,是在张仲景《金匮要略》之大黄牡丹汤基础上结合临床辨证加减所得。多项研究证实,大黄牡丹汤具有降低内毒素、肠道预洁、增强免疫功能和促进术后肠功能恢复等作用[14],王宏磊、赵传印等研究证实大黄牡丹汤能够有效改善阑尾周围脓肿患者的炎症因子水平和免疫功能,促进炎症吸收,提高治疗效果[15-16]。活血解毒消痈汤方中大黄消积导滞、祛瘀清热解毒,既可去有形实邪,亦可治无形热邪;牡丹皮清热凉血、活血消瘀,可清无形之热,与大黄合用,泄热导滞,通腑解毒;桃仁、冬瓜仁活血祛瘀、消痈排脓,加快局部血流,改善微循环,有助于炎症消散和脓肿吸收;红藤解毒消痈、活血止痛;败酱草清热解毒、祛瘀排脓;连翘、蒲公英、紫花地丁及金银花清热解毒、消痈散结;赤芍凉血散瘀、清热止痛;芒硝清火消肿、泻热通便;生甘草缓急止痛、调和诸药。诸药共奏清热解毒、活血祛瘀、散结消痈之功。若腹胀、腹痛甚者,加延胡索、川楝子、砂仁活血行气止痛;恶心呕吐明显者,加姜半夏、淡竹茹、陈皮理气健脾、消痞散结、降逆止呕;口干舌涩重者,加北沙参、麦冬益胃生津、养阴润燥,辨证论治进行个体化治疗,有助于提高疗效。

本研究结果显示:治疗12 d后,加服活血解毒消痈汤观察组总有效率为97.4%,西药对照组为78.9%;组间差异明显(P<0.05);2组患者在治疗后WBC、CRP和IL-6均明显降低,观察组下降更明显(P<0.05);观察组症状、体征消失时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05);提示活血解毒消痈汤能提高早期阑尾周围脓肿患者的治疗总有效率,减轻炎症反应,加快症状、体征缓解,缩短住院时间,效果明显优于单纯西医治疗。