田雨汀

王超群：门诊共济保障制度改革，其实就是为了充分利用资金，提高整体运作效率，让有需求的人，尤其是老年人得到更多保障，减轻门诊和购药的经济负担，是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保障住院和门诊特慢病，个人账户保障门诊小病和药店购药。但个人账户划拨的金额有限，老百姓的医疗服务需求却不确定，就会存在“有病的不够花，没病的用不了”的矛盾：看病花销比较多的人，个人账户里基本上没什么钱，而一些年轻人或工资收入较高的人，个人账户中的钱又花不出去。80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的参保人群账户中，有些人的个人账户沉淀达数万元。另一方面，退休和患病人群的结存少，门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员，迫切希望建立普通门诊统筹。

王超群：改革前，在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分、个人账户中的利息3部分组成。改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的保费和利息组成。改革前后，退休职工个人账户资金来源不变，仍由医保统筹基金划账部分和利息组成。

根据我国2010年颁布的《社会保险法》，不管医保基金分配到了住院统筹基金、门慢门特统筹基金、普通门诊统筹基金，还是个人账户基金，都属于职工医保基金，只能用于支付医保3个目录内的医药服务。

现实中，个别城市曾经可以提取个人账户，不少地区规定参保人因为出国定居或死亡可以提取或继承个人账户，让人感觉个人账户的钱属于个人，但它其实是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。如果可以自由支取，就可能用于其他方面，也就违反了《社会保险法》。未来，有关部门应该进一步规范个人账户基金的提取行为。

王超群：改革前，个人账户相当于一笔储蓄金，可以在医疗机构就诊、药店买药时，用于支付自己负担的部分；改革后，原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是用来建立普通门诊统筹基金，为参保人看门诊、药店购药提供报销。医保基金的总量并未发生变化，但建立普通门诊统筹后，能把大家的钱放在一起，保障老百姓日常疾病的报销需求、共同抵御疾病风险。

以武汉为例，改革前，普通门诊直接划扣医保卡余额；改革后，在职和退休职工在一级、二级和三级医院的报销比例分别为80%、60%、50%和84%、68%、60%，一年最多分别可以从医保的普通门诊统筹里报销3500和4000元。总体来说，政策向基层医疗机构有所倾斜，报销比例更高，个人自付更少，受益更大。

王超群：改革后，大部分参保人个人账户当期计入确实会减少一部分，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。实际是多扣了一小部分、少付了一大部分。

以武汉市为例，改革前，70岁以下老人按个人养老金的4.8%划扣，70岁及以上按个人养老金的5.1%划扣，平均每人每年划扣2988元。改革后，按照全市退休职工养老金平均水平的2.5%划扣，金额为每人每年996元，减少了1992元。改革后，如果一个老人每年看门诊、买药花费3800元，即使一直在三级医院看病，也可以报销2000元。老年人一般都能达到这个标准，基本不会吃亏。

有人说，自己现在身体不太好，一年的门诊、药费也没有花到3000～4000元，算下来还是亏了。之所以会发生这样的情况，是因为很多人对个人账户的钱更节省。大量研究表明，中国老年人的住院率虚高，但门诊医疗需求没有得到完全满足。有了普通門诊统筹，老年人的门诊、购药医疗需求必然会得到释放，到时候就不止3000～4000元了。所以，即使是目前比较健康的老年人，也不会吃亏。

王超群：从个人角度来看确实是这样，但是每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是长期存在的。门诊共济保障改革是用普通门诊统筹保险代替个人账户，来应对医疗费用风险。

年轻人平常门诊需求少，看起来是眼前的利益受损，但一方面，高血压、糖尿病、癌症等多种慢性病低龄化的趋势越来越明显，改革后相当于用个人账户的扣减额买了一个普通门诊统筹保险，从整个生命周期的角度看是有利的；另一方面，很多年轻人的父母已经是退休职工，直接就能从当前的普通门诊统筹改革中受益。所以算账要算总账，算长远账，算家庭的账。

王超群：实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元；其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.5万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。所以，不存在因为国家医保基金入不敷出才要改革个人账户的问题。

建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的。长远看，统筹基金将承担更多的支出责任。

王超群：是的，改革主要是为了帮助老年人等医疗负担较重的人群。根据国家医保局数据，2021年，老年人在医疗机构中的人均花费是8000元，年轻人是2000元，退休职工的花费比在职职工多4倍。改革前，老年人看病用个人账户，担心花完就没钱看病，所以精打细算、能不看的病就不看。现在有了门诊共济保障后，许多地区在基层医疗机构和药店的报销比例都超过了70%，并且相对于在职职工，老年人在报销比例、起付线、封顶线等方面还享受相应倾斜，就医、买药等医疗服务的需求能得到更多保障。

王超群：2021年4月发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》指出，允许家庭成员内部共济使用个人医保账户。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

需要注意的是，参保人必须使用本人的医保卡办理门诊、住院等手续，按本人医保待遇享受，剩余需要个人支付的部分再使用家庭成员的个人账户支付。如果冒名使用家庭成员的医保卡就医、买药，则属于欺诈骗保。