向为民，徐无忌

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

腰椎管狭窄症的患者普遍年龄偏大，临床表现主要为腰腿痛、下肢放射性疼痛、麻木不适和间歇性跛行[1]。椎体植骨融合术是治疗腰椎管狭窄症的主要方法，其术式主要有腰椎后路椎体融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、后外侧融合术(posterior lumbar fusion，PLF)和经椎间孔入路融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等术式[2]。相比另外两种术式，PLIF是治疗腰椎管狭窄症的主要术式[3]。但目前腰椎管狭窄症患者多为老年患者，机体代偿能力普遍较低，术后常易继发不同程度的贫血，如不能及时发现并纠正贫血，可能导致多种术后并发症以及各类内科疾病的发生[4-5]。术后患者贫血多受围手术期间实际失血量的影响，实际失血量通常指显性失血量与隐性失血量(hidden blood loss，HBL)之和。目前普遍认为[6]隐性失血量多因溶血作用引起的红细胞丢失、组织间隙外渗及手术部位积留的血液等原因所致，控制隐性失血量可有效预防并改善患者贫血症状。为此我们观察了PLIF患者围手术期应用加味桃红四物汤对隐性失血量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2020年9月湖南中医大学第二附属医院骨伤科符合纳入标准的PLIF手术患者68例作为研究对象，治疗组与对照组各34例。治疗组男19例，女15例；年龄(48.66±17.06)岁，BMI(24.06±3.24)。对照组男18例，女16例；年龄(51.54±12.37)岁，BMI为(24.78±2.10)。2组患者在性别、年龄及BMI方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《骨科学》[7]指定的腰椎管狭窄诊断标准：腰部疼痛和(或)伴下肢放射痛、麻木，间歇性跛行。腰椎CT/MRI提示腰椎管狭窄。中医诊断标准参照《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》[8]，症见因邪伤正气，或气虚无以运血，血行瘀滞所致。临床以局部刺痛，痛处不移，舌质淡暗或紫，边有瘀点、瘀斑，脉沉细或涩，伴见面色暗淡，身倦、乏力，少气、懒言等为特征的证候。

1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准且单节段椎管狭窄者。(2)保守治疗无效，且有手术指征，无明显手术禁忌者。(3)自愿参加本研究，并签署知情同意书者。(4)病例资料完整者。(5)术后患者中医证候符合“气虚血瘀证”者。医院医学伦理委员会已审核批准。

1.4 排除标准 (1)存在PLIF手术禁忌症。(2)有严重的精神疾病无法配合治疗。(3)严重的内科疾病如肝肾功能严重异常者。(4)凝血功能异常、术前重度贫血患者。(5)近期或者正在服用抗凝药物者。(6)伴有结核、肿瘤或有活动性感染的患者。(7)有其他手术禁忌症的患者。

1.5 脱落标准 (1)受试者应用治疗方案外治疗。(2)术后出现严重并发症。(3)术中大量输血者。(4)患者因故自行退出实验者。

1.6 方法

1.6.1 治疗方法 2组患者由同一组医生进行单节段PLIF手术，围手术期应用补液、抗感染、止痛、抗凝等常规治疗。患者于术后第1 d加服加味桃红四物汤(由湖南中医药大学第二附属医院药剂科提供。方剂组成：黄芪15 g，党参15 g，生地黄15 g，当归15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁10 g，红花6 g；将以上药材用1000 mL清水浸泡30 min，然后用煎药机煎煮出300 mL药液，再用无菌真空袋分装成2袋，每袋150 mL，用法：每日2袋，早晚温服，连续服用1周)。比较2组患者的红细胞比容的值、血红蛋白水平，计算隐性失血量。对照组采用术后常规治疗。

1.6.2 围手术期常规治疗方案 围手术期常规补液、护胃及抗炎止痛等；术前及术中分别予以氨甲环酸临时一次止血；术后予头孢他啶抗感染治疗，连续2周，术后1 d常规应用低分子肝素钠抗凝治疗，持续2周。

1.6.3 手术治疗方案 手术方式采用单节段腰椎后路椎体融合术，均由湖南中医药大学第二附属医院骨伤科徐无忌主任医师专家组实施。

1.7 观察指标 观察记录2组患者术后第1、3、5、7 d的红细胞比容(hematocrit，HCT)值、血红蛋白(hemoglobin，HGB)水平、总失血量、显性失血量和术后隐性失血量，以及治疗前后的VAS(visual analogue scale，VAS)评分[9]，JOA(japanese orthopaedic association scores，JOA)评分[10]。

1.7.1 失血量相关计算公式及方法[11]隐性失血量=总失血量-显性失血量；显性失血量=术中失血量+术后引流量；术中失血量计算：将术中的血纱布放在容器中用生理盐水反复冲洗干净，拧干后吸尽容器内清洗血纱布的血水(计算方法：吸引瓶内的液体总量减去术中冲洗创口使用的生理盐水总量，得到术中失血量)；术前血容量=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3(其中常数项男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[12])；总失血量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT)/平均HCT(术后HCT值取治疗期间所测最低值)。

1.7.2 VAS评分方法 应用VAS视觉模拟评分观察用一条标有刻度的尺子，标为0～10，积分越高，疼痛越明显，“0”表示无痛，“3”以下表示有轻微的疼痛，能忍受，“4～6”表示疼痛影响睡眠，“7～10”表示疼痛强烈难忍，影响食欲及睡眠。所有研究对象根据自己的疼痛程度划定线段长度，医生再根据其相应的刻度计分，进行评分比较。

1.7.3 JOA评分方法 日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)下腰痛评分表：JOA改善率=[(治疗后评分-治疗前评分))/(29分-治疗前评分)]×100%。

2 结果

2.1 2组患者组术前术后红细胞比容比较 组内比较：与术前相比，2组数据术后第1、3、5、7 d HCT水平均较术前降低(P<0.05)。组间比较，术后第7 d治疗组HCT水平高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术前术后红细胞比容(HCT)比较

2.2 2组患者术前术后血红蛋白比较 组内比较，与术前相比，2组数据术后第1、3、5、7 d HGB水平均较术前降低(P<0.05)。组间比较，术后第7 d HGB水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前后HGB比较

2.3 2组患者术后隐性失血量对比 治疗组与对照组治疗前后隐性失血量采用重复测量方差分析显示，术后用药1、3、5 d，差异无统计学意义(P>0.05)。术后用药第7 d与对照组同期比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后隐性失血量比较

2.4 2组患者术前术后VAS评分比较 与对照组相比，术前及术后第1 d VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1月及术后3月VAS评分明显改善(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前术后1、3月VAS评分比较

2.5 2组患者术前术后JOA评分比较 2组患者术前JOA评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月及3个月后2组患者JOA评分对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术前术后JOA评分比较

3 讨论

腰椎椎管狭窄症主要的临床表现是间歇性跛行为主的腰腿部疼痛，引发症状的关键是各种原因引起的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，压迫到神经根或马尾神经。由于腰椎管狭窄引发的间歇性跛行以及腰腿疼痛严重影响患者的正常工作及生活质量，临床多以手术方式治疗。目前PLIF为治疗腰椎管狭窄症的主要方式，且疗效显著。但多数腰椎椎管狭窄患者因年龄较大，术后常常继发贫血，容易导致多种术后并发症甚至影响伤口愈合，诱导心脑血管疾病的发生[13]。而术后失血是引起继发贫血的主要原因。对于术后失血中的隐性失血量指的是手术范围相对大的开放手术后，除去术中丢失的血量、术后引流量等可见的显性失血量之外，在患者体内发生的无法实际计算出的“看不见的失血量”，最先由外国学者Sehat[14]在全膝关节置换术后发现，其发生机制尚未被明确。但有学者认为[15-16]：隐性失血多因术后血液进入组织间隙或创伤引起的溶血等导致。

术后失血的控制方式西医以输血补液为主。而在中医看来，术后失血属于“血证”范畴，PLIF患者术中术后出血较多，损伤气血经络，因此中医证属气虚血瘀证。而桃红四物汤由清乾隆年间太医吴谦负责编修的《医宗金鉴》中记载，由当归、川芎、白芍、熟地黄、桃仁、红花组成，根据临床经验加以化材，加味加以黄芪、党参，取其补气健脾，补中益气之功效，全方以补气生血，活血化瘀为原则，方中黄芪甘温，补气健脾，为补虚之要药，《本草经解》记载黄芪能补形益精，党参味甘、性平，归脾肺经，具有补中益气之功效，二者共为君药，奠定全方补中益气之功效，当归，补血兼活血生地黄，凉血补气，滋阴补肾，川芎活血行气，桃仁活血祛瘀，红花活血通络，祛瘀止痛，共同为臣药，有凉血行气、活血祛瘀止痛之功效，芍药为使药，方中缓急调和诸药，兼有止痛的功效。组方配伍得当，脾胃为生气之源，肺为气之主，黄芪党参合用，补中益气，养血生津，桃仁味苦、甘，性平，归心、肝、大肠经。具有活血祛瘀等功效，《神农本草经》中记载其具有“主瘀血，血闭，瘕……”等作用。红花味辛，性温，归心、肝经，有活血通经、祛瘀止痛的功效，主要治疗因瘀血引起的跌打损伤、癥瘕积聚、痛经、心腹瘀阻等证。桃仁、红花二药相许为用，一散一收，一升一降，活血祛瘀之效果倍增，并有活血生新，消肿止痛之功效，生地黄、芍药、当归、川芎组成四物汤，因为补血养血之功效突出而被广泛应用，生地凉血补血，芍药柔肝养血，缓急止痛，当归补血活血，川芎理气行血，二者合用使得全方补血不留瘀，补气不留滞。诸药合用补气生血，活血化瘀，且术后患者多虚多瘀，此方对于改善术后气虚血瘀证有不错的疗效。

现代药理研究表明：加味桃红四物汤黄芪、党参，补气益气，通过保护血管内皮细胞促进愈合[17]，桃仁、红花，活血破血，祛瘀生新，通过抑制血液抗凝作用，加快器官循环代谢，对于术后血栓形成有控制作用[18]，生地、芍药、当归、川芎，行气止痛，滋阴补血，还有止痛的功效，对于术后疼痛有疗效，补气生血促进术后恢复[19]。

本研究结果证实：加味桃红四物汤对于PLIF术后隐性失血量的调节作用较为显著，其主要可能通过红细胞比容、血红蛋白的水平来实现的。且实验结果表明，加味桃红四物汤发挥稳定调节隐性失血量的作用需要连续服用7 d以上方可。因此控制术后失血可根据此结论为参考提前予以加味桃红四物汤治疗以预防术后贫血。其次，服用加味桃红四物汤后患者术后VAS评分及JOA疗效评分改善，说明加味桃红四物汤可能促进术后愈合，提高免疫，促进机体功能恢复达到一定改善术后疼痛的作用。本研究目前通过临床实验观察加味桃红四物汤的疗效，但因人体实验伦理学限制，许多实验设想尚不能完全实现，未来研究中拟通过动物实验，进一步探究加味桃红四物汤治疗PLIF术后贫血的作用机制及药理分子机制，为临床实践夯实基础。