侯彬霞,王欢欢,张 与,焦会芳

据统计，我国每年先天性心脏病手术中，复杂先天性心脏病占比高20%左右[1]。手术是此类患儿的主要治疗方式，机械通气是患儿术后的重要治疗手段，由于患儿年龄较小，加上手术、疾病对患儿的影响，导致复杂先天性心脏病术后机械通气患儿极易发生营养不良[2-4]，而较差的营养状态将直接影响患儿康复和预后，需要及时进行营养干预。目前，我国对于复杂先天性心脏病术后机械通气患儿的营养支持研究尚处于探索阶段，患儿术后肠内营养支持启动时机仍存在一定争议[5]。传统早期肠内营养支持启动时机约在术后48 h内，祁海杰等[6]研究认为患儿术后24 h左右若其血流动力学水平稳定、无肠内营养禁忌证，则能够开始进行肠内营养支持。目前临床多采用术后24 h肠内营养支持的方式，且经临床实践证实该方法安全可行[6]。加速康复外科则提倡术后6 h进行早期肠内营养支持，以达到早期改善患儿营养状态的目的[7-9]。因此，为明确此类患儿术后应选择何种安全、有效的营养支持时机，本研究拟选择术后24 h和术后6 h开始启动营养支持，对比两种营养支持启动时机对复杂先天性心脏病术后机械通气患儿营养状况、胃肠激素分泌水平和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院109例复杂先天性心脏病术后机械通气患儿为研究对象，随机分为对照组54例、观察组55例。对照组：男28例，女26例；年龄1～6(3.75±1.24)岁。观察组：男29例，女26例；年龄1～7(3.82±1.30)岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合复杂先天性心脏病诊断标准[10]；②均为首次住院；③均成功完成手术矫治；④患儿家属同意参与研究并签订书面协议。排除标准：①合并影响营养代谢的基础疾病者；②不适宜开展肠内营养支持者；③不具备随访条件者；④合并肝肾功能障碍者。

1.2 干预方法 两组患儿于术后均常规留置胃肠管，密切监测两组患儿生命体征，持续行胃肠减压，同时需认真落实患儿的皮肤护理、口腔护理、心理干预等基础措施。成立营养支持小组，小组成员由主治医生、营养师、护士长、责任护士组成，主治医生和营养师负责营养支持方案的制订和质量控制，护士长负责对参与研究的护士进行相关知识、操作培训和考核，责任护士需要负责肠内营养的实施和数据收集、登记，并及时完成方案实施情况和数据收集方面的信息反馈。

对照组于患儿术后24 h开始进行肠内营养支持，肠内营养初始速度为1 mL/(kg·h)，营养支持期间需密切观察患儿状态，若持续4 h后患儿未出现不耐受情况，则将输注速度调整至2 mL/(kg·h)，再次观察4 h后按照每4 h提升1 mL/(kg·h)调节输注速度，最终增加至5 mL/(kg·h)，输注总量需根据患儿体重并结合术后液体入量计算，肠内营养需持续至患儿机械通气撤离并能够经口喂养为止。观察组肠内营养支持方法同对照组，肠内营养支持于患儿术后6 h开始。

1.3 评价标准

1.3.1 营养状况 于术前1 d和术后7 d采集两组患儿晨间空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪检测两组患儿血红蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、血清转铁蛋白(TRF)水平。

1.3.2 胃肠激素分泌水平 记录两组患儿术前、术后24 h、术后48 h和术后72 h胃动素和胃泌素分泌水平。

1.3.3 并发症发生率 记录两组患儿住院期间呕吐、腹泻、腹胀等喂养并发症发生情况。

2 结果

表1 两组患儿术前、术后营养状况比较 单位：g/L

表2 两组患儿术前、术后24 h、48 h胃肠激素分泌水平比较 单位：pg/mL

表3 两组患儿并发症发生率比较

3 讨论

3.1 肠内营养启动时机对复杂先天性心脏病术后机械通气患儿康复效果的影响 目前复杂先天性心脏病患儿能够在较小的年龄段接受手术矫治，但对于其术后的营养支持难度将明显增加。相关研究已证实，术后早期进食能够有效帮助患儿恢复胃肠功能并提高全身营养状态[11-13]，因此如何实施科学合理的肠内营养支持成为临床关注重点，尤其是对肠内营养启动时机的选择，我国部分学者持不同观点[14-16]。目前临床常用的肠内营养支持启动时机在术后24 h，虽有一定作用，但部分患儿营养状态恢复速度较慢，难以完全达到预期水平。而术后6 h给予其肠内营养支持能够尽早使患儿机体开始吸收营养物质，或许能够进一步加快其营养状态恢复速度，改善患儿预后。

3.2 术后6 h开始营养支持对复杂先天性心脏病术后机械通气患儿营养状态的影响 本研究结果显示，术后观察组患儿Hb、PA、ALB、TRF水平均高于对照组，提示术后6 h开始营养支持能够有效改善患儿营养状态，提高康复速度，效果优于术后24 h开始肠内营养支持。分析原因，术后6 h开始营养支持相较于术后24 h启动肠内营养大幅缩短了患儿术后空腹时间，最大限度降低了空腹刺激所带来的应激反应[17]，且能使患儿机体更早开始适应、吸收和利用所摄入的能量，使这一过程尽早进入生理状态，从而帮助患儿快速恢复各项营养指标[18]。

3.3 术后6 h开始营养支持对于复杂先天性心脏病术后机械通气患儿胃肠激素分泌水平的影响 本研究结果显示，术后24 h和48 h观察组患儿胃动素、胃泌素水平均高于对照组，提示术后6 h开始营养支持能够有效提高患儿胃肠激素水平；术后72 h两组患儿胃动素、胃泌素水平比较差异无统计学意义，说明无论是术后6 h或术后24 h开始肠内营养支持，在术后72 h患儿胃肠激素水平均会恢复至术前水平，这也说明术后6 h开始营养支持能够使患儿胃肠激素水平提高时间维持更久，有利于患儿胃肠功能的恢复，研究结果符合预期，且与胡淑霞等[19]研究结果一致。分析原因，术后6 h开始进行肠内营养支持能够大幅缩短患儿术后肠麻痹时间，从而为患儿机体创造胃肠激素分泌的良好条件[20]，同时早期进行肠内营养支持能够有效保护患儿肠黏膜屏障功能，避免患儿肠道微生态系统紊乱，因此能够更好调节患儿肠道功能，进而促进全身营养状态的改善，提高康复效果[21]。

3.4 术后6 h开始营养支持对于复杂先天性心脏病术后机械通气患儿并发症的影响 本研究发现，两组患儿腹胀、腹泻、呕吐等喂养并发症发生率比较差异无统计学意义，提示术后6 h开始肠内营养支持不会加重患儿喂养并发症的发生，安全性高。分析原因：术后6 h开始进行肠内营养支持能促进患儿胃肠激素分泌，发挥胃肠道保护作用，降低胃肠道相关并发症发生率。

综上所述，对复杂先天性心脏病术后机械通气患儿，于术后6 h开始进行肠内营养支持效果明显，能够提高胃肠激素水平，改善营养状况，加速患儿康复速度，安全性高。开展复杂先天性心脏病术后机械通气患儿肠内营养支持启动时机的研究，对探索最佳的营养支持时间、加快临床中患儿恢复速度具有重要意义，为今后临床中复杂先天性心脏病术后机械通气患儿的护理工作提供了理论依据。但本研究样本量选取较少，且研究人群均为儿童，结果存在局限性，将于今后进行更大规模的研究进行验证。