代欣璨，刘 爽，吕文良*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053）

肝癌在我国的发病率及病死率极高[1]。目前，肝癌的病因尚未完全明了，起病难以察觉，大部分病人就诊时已进入晚期阶段。肝癌患者常有肝区疼痛、食欲减退、乏力等症状，严重者会有肝硬化腹水、脾大、黄疸等表现[2]。吕文良教授认为，肝癌病位在肝，为本虚标实之证，正气亏虚，毒瘀互结是本病的病理基础，因此在治疗时，注重补虚固摄、攻毒散结、平肝息风。临证治疗以本草为辎重，然体虚邪重者，非虫类药弗能损益精达。虫类中药，性味多辛、咸、寒，有小毒，无论是外感、内伤，均适用之。吕文良临证时常以其为佐使之品。本文通过医案整理得出吕文良常用的虫类中药16 种：水蛭、瓦楞子、珍珠母、牡蛎、紫贝齿、全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣、蛤蚧、五倍子、海螵蛸、桑螵蛸、九香虫、蝉蜕、蜂房。现按其主使功效进行分类探讨。

1 补虚固摄类

邪扰未安之地，入侵失固之所。肝癌患者多因虚邪扰，因扰致虚。虚则固摄失司，不摄则精血妄泻，故临证时须辅以补虚固摄之品。吕文良临床诊治肝癌患者，常用海螵蛸、九香虫、蛤蚧、五倍子、桑螵蛸等药物，调补肝肾以固摄精血，调护脾胃以培元固本。

海螵蛸味咸、涩，性温，归脾、胃经。《神农本草经》言其：“主女子漏下赤白经汁，血闭，阴蚀肿痛，寒热症瘕，无子”。肝癌患者体虚邪胜，因其气机不调，血行不周，故常有精血妄泻、嗳腐吞酸等表现。吕文良临证时常以海螵蛸作为治疗肝癌伴有消化道症状患者的首选药，善将其与白及为伍，可消其瘀积，敛其血出；善将其与茜草为伍，可固其崩漏，顿其下血。范薏淇等[3]研究发现，海螵蛸具有中和胃酸，保护胃黏膜，加速溃疡组织愈合，降低肿瘤坏死因子作用。

九香虫味咸，性温，归肝、脾、肾经。《本草纲目》言其：“治膈脘滞气，脾肾亏损，壮元阳”。肝癌为虚耗类疾病，多损及肝肾之精，耗其脾肾之气，故患者多见乏力，少神之象。吕文良临证常取九香虫温脾肾，助阳益精之性，以疗肝癌患者肝肾精亏，脾肾阳乏之证，其温肾壮阳之力，以务适补元阳之衰，则阴有所生，机有所调。研究[4]发现，九香虫通过影响凋亡相关因子p53 的表达诱导凋亡，可抑制癌细胞增殖，从而达到抗肿瘤作用。

蛤蚧味咸性平，归肺、肾经。《本草备要》言其：“补肺润肾，益精助阳……气虚、血竭者宜之”。吕文良临证时，善将其与党参合用，增其益气补虚之功，切其元气虚损之机。臧皓等[5]研究发现，蛤蚧的提取物蛤蚧肽不仅可以提高淋巴细胞的增殖能力和NK 细胞的生理活性，还可以有效调节因肿瘤及化疗药导致的免疫功能抑制，提高机体免疫应答能力，调控肿瘤免疫逃逸，抑制肿瘤生长。

五倍子味酸涩，性寒，归肺、大肠、肾经。《本草新编》言其：“专为收敛之剂”。肝癌患者多病程冗长，肾气多损，吕文良临证时常将其与龙骨同用，二者皆属收敛固涩之品，相伍则固肾气，敛元阳之力尤甚，可直击肝癌患者气虚自汗、阴虚盗汗之症。

桑螵蛸味甘、咸，性平，归肝、肾经，《神农本草经》言其：“主伤中，疝瘕，阴痿，益精生子”。肝癌患者病久体虚，肾中元阳虚耗，肾气失于固摄，故有尿频、遗尿、遗精等病理表现。吕文良认为桑螵蛸功专收涩，是补益肝肾、温煦命门之要药。故常与芡实相伍，补肾精之虚损，增肾气之固摄，以此则可益元补本。

2 攻毒破结类

肝癌患者为本虚标实之证，责其正虚失守，毒瘀互结，互为因果。故在补虚扶正之时，须佐攻毒破结之品，扶正与攻邪并行不悖，方能达到毒解病去体安目的。常用虫类药物有僵蚕、水蛭、瓦楞子、地龙、蜈蚣、蜂房等。

僵蚕味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经。《本草纲目》言其：“蚕之病风者也。治风化痰，散结行经……盖厥阴、阳明之药，故又治诸血病、疟病、疳病也。散风疾结核瘰疬，头风……痰疟癥结”。肝癌患者正虚邪聚，毒瘀进行性加重，循环无端。吕文良在临证时，善将其与黄芪相伍，匡扶正气，更增祛风之力；善将其与蜈蚣为伍，升巅搜风，入血解痉，更加解毒消痈，通络散结之功。

水蛭味苦咸，性平，归肝经。《本草经百种录》言其：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。吕文良认为，水蛭长于破血通经，逐瘀消癥，且入肝经，临证时不仅可引药直达病位，还可增逐瘀通络、除积消癥之效。

瓦楞子味咸，性平，归肺、胃、肝经，《医林纂要》言其：“去一切痰积，血积，气块，破癥瘕，攻瘰疬”。肝癌患者多脾虚肝积，则体内水不行痰积，血不行瘀积。吕文良临证时，常将瓦楞子与海蛤壳相伍，二者皆咸，咸则走血而软坚，故可消癥瘕痞块、胶结顽痰；两者还可制酸止痛，海蛤壳亦兼利水之功，故可止胃痛泛酸、水肿不利之证。

地龙味咸性寒，归肝、脾、膀胱经。《本经逢原》言其：“蚯蚓在物应土德……而性善穴窜，专杀蛇蛊三虫，伏尸诸毒，解湿热，疗黄疸，利小便，通经络”。肝癌患者病程迁延难愈，邪毒入络入血，致血瘀毒结。吕文良在临证时，常将地龙与全蝎相伍，搜风通络，既可引药入肝，又可达破血散结、通络消癥之效。常春霞等[6]研究发现，蚯蚓纤溶酶对肝癌的转移有一定的抑制作用。

蜈蚣味辛、性温，归肝经。《医学衷中参西录》言其：“走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之”。吕文良认为，凡人身瘀血方阻，即为离经，与正气全不相属，阻之久，恐其药轻不纳，药峻过损。故临证时查其病势，常用蜈蚣2 条，取其走窜攻坚之力强，量适力专，既可通络散结，攻毒消积，又可免于攻伐狠虐伤身。刘细平等[7]研究表明，蜈蚣提取液对肝癌Bel-7404 细胞有抑制作用。

蜂房味甘，性平，归胃经。《本草汇言》言其：“祛风攻毒，散疔肿恶毒”，吕文良认为癌毒是肝癌病程中的持续作用因素，严重影响病情的发展及预后，须以攻毒之品去之。在临证时善将其与白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等为伍，以肃肝清热，攻毒散结，维稳机体内环境。王斌等[8]研究发现，蜂房可以抑制肿瘤细胞增殖，影响肿瘤细胞内信号通道的传导，促进凋亡基因表达，增强体内免疫细胞的活性，提高机体免疫功能。

3 平肝息风类

肝癌患者邪居体虚，肝体失养，阴虚甚，肝阳扰，故出现肝风内动，神机不宁之证。虫类中药质重性沉，潜阳平肝，具有调肝安神之效，常用药如牡蛎、珍珠母、紫贝齿等，亦有蝉蜕、全蝎，虽其体轻浮，但仍可息肝风，安神扰。

牡蛎味咸涩，性微寒，归肝、肾经。《海药本草》言其：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，治阴伤热疾，能补养安神，治孩子惊痫”。吕文良临证时，一者善将其与龙骨为伍，龙骨能引逆上之火而归其宅，牡蛎能于益阴之中亦摄下陷之沉阳，二药相须合用，摄纳飞越之阳气，戢敛簸摇之阴气，以调和、推挽、摄发阴阳；二者善将其与桑螵蛸为伍，以增补肾固涩之力，治肾气不固之遗精，防其因精血同源，而造成的母病子亦虚；三者善将其与生地黄为伍，以治热病后期，灼烁真阴，虚风内动之证。

珍珠母性寒味咸，归心、肝经。《饮片新参》言：“平肝潜阳，安神魂，定惊痫，消热痞、眼翳”。吕文良临证时，常将其与女贞子、旱莲草为伍，以解肝癌患者之阴虚风扰，缓其目精涩痛，头晕如眩等症。研究[9]显示，珍珠母含有的磷酸钙和角质蛋白及其他微量元素，可以减少病毒对肝脏的伤害，修复受损的肝细胞，提高肝脏的解毒能力，加快人体内转氨酶的恢复，对肝脏有明显的保护作用

紫贝齿性平味咸，归肝、心经。《饮片新参》言其：“清心，平肝安神，治惊惕不眠”。紫贝齿可抑亢阳而下交于阴，以疗阴阳乖离之病。吕文良临证时，一者善将其与紫石英为伍，紫石英甘温，质重而润能深入血分，两者合用，既可补肝体之虚，又可制肝风之扰，平肝息风之力尤强；二者善将其与田基黄为伍，田基黄清解肝经毒瘀，紫贝齿清肝经风动，两者合用，可肃清肝经内环境，对肝脏有很好的保护作用。

蝉蜕味甘性寒，归肝、肺经。《本草纲目》言其：“主疗一切风热之证”，祛风邪的能力强。吕文良临证时，常将其与菊花、决明子相伍，三者相合，可入肝经，清其肝风内热，平其虚热实火，亦可能促进肝脏排毒，降低脂肪在血管壁的沉积，还可促进肝脏的新陈代谢，对肝脏有很好的肃清涤荡作用。研究[10]表明，蝉蜕的主要有效成分是蛋白质和肽类等一些大分子物质，在抗肿瘤中的分子作用机制中起到一定的作用。

全蝎味辛性温，有毒，归肝经。《本草求真》言其：“专入肝祛风”，全蝎入足厥阴经，长于息风止痉、通络止，亦有攻毒散结之力。吕文良认为，癌毒为病，必耗气伤阴，肝为之居所，体用皆不为常道，多发为头目如眩，烦躁不安等症。故在临证时，常将其与钩藤为伍，诸风掉眩，风客其窍，非辛温走散之性弗能祛风逐邪，二药相须，尤增其力；全蝎亦可攻毒散结，与风药为伍，不仅可以入达病所，通达病邪，还可破血逐瘀，倍加其力。研究[11-13]证实，全蝎可通过多种作用机制发挥抗肿瘤作用。

4 病案举例

患者，男，40 岁，2017 年10 月10 日初诊。主诉：右胁刺痛3 年余，进行性加重5 个月余。患者2015 年3 月于当地医院体检，腹部增强CT 提示：肝脏左叶后段见实质性占位，约9 cm×6 cm；肝右叶低密度影；脾大（7.7 cm）；腹腔积液；门静脉-下腔静脉见管状结构影。诊断为肝恶性肿瘤，遂于当地医院行介入治疗，术后恢复可，好转出院。后患者出现乏力，纳差，晨起口苦，时有右胁部隐痛等症状，遂至当地医院复查，2017 年8 月行CT 检查，示肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，肝脏右后叶团块状低密度影。考虑肿瘤复发，查 AFP：584.32 ng/mL，腹部B 超示：肝内部回声不均匀，呈实质性高回声，边界不清，无包膜，形态不规则，与周围组织分界不清。考虑肿瘤复发，寻求中医治疗。刻下症见：右胁刺痛，灼热感明显，乏力，时有昏眩，眼干涩，肌肤甲错，晨起口苦，口干，食少腹胀，时有嗳气吞酸，厌食油腻之品，多食不舒，小便黄，大便溏，每日二三次。舌质紫暗，有瘀点，苔黄厚腻，脉弦细。西医诊断：肝恶性肿瘤；肝硬化。中医诊断：肝积。辨证：肝郁脾虚、瘀毒互结证。治法：肃肝健脾，攻毒散结。方药组成：生黄芪50 g，炒白术15 g，焦山楂30 g，生麦芽30 g，苦杏仁9 g，醋鸡内金30 g，生薏苡仁20 g，炒薏苡仁15 g，白芍15 g，太子参15 g，生蒲黄20 g，土茯苓30 g，藤梨根15 g，龟甲20 g，鳖甲20 g，蜈蚣2 条，蜂房5 g，地龙6 g，九香虫6 g，豆豉25 g，煅赭石15 g，甘草10 g。28 剂，每日 1 剂，水煎分早晚2 次口服。2017 年 10 月 24 日二诊：胁痛减轻，仍有灼热感，乏力、食少减轻，食纳知味，无反酸感，偶有头晕，舌质暗红，苔黄薄腻，脉弦细。上方去醋鸡内金，加三七6 g，虎杖10 g。28 剂，每日 1 剂，水煎服。2017年11 月22 日三诊：胁痛基本缓解，饮食如常，无乏力、头晕、偶有便溏，余无明显不适，改生黄芪80 g，加苍术12 g，28 剂，每日1 剂，水煎服。

按：邪之所凑，其气必虚。本案患者受毒邪攻侵，虽五八壮年，却已显疲态。责其正虚邪盛，毒瘀互结，且两者互为因果，循环无端。治疗当以“稳”“准”“狠”为标，稳调正气，准切病机，狠除异己。然虽病位在肝，脾土受肝木所乘，亦不可保全，既为人生机之源，于标于本，皆应顾护。吕文良以大剂量生黄芪，适量太子参，匡正扶本，补益正气，配伍炒白术更增益气健脾之功；以焦山楂、生麦芽、生炒薏苡仁健运中焦脾胃，以消食积，清水肿，彻除有形实邪之郁积；又恐其健运消食之品，攻伐太过，配伍以醋鸡内金，敛其性峻，止其酸腐；以苦杏仁宣通之性，畅达人体之气机；土茯苓、藤梨根、豆豉清解肝毒，肃清肝经毒邪。肝癌发病，瘀毒胶结，视其病深，非植草所能除之，故辅以蜈蚣、蜂房、地龙之虫药，以攻毒散结、通络祛瘀；邪居久虚，肝体受扰，阴虚内热，辅以白芍、龟甲、鳖甲，滋补肝肾，清虚除烦，软坚散结，除癥消积；辅以九香虫，温补脾肾，兴阳益精；煅赭石平肝潜阳，止其风动；甘草调和诸药。诸药合用，配伍精良，了无赘余，且虫药巧用，补护不滞，攻伐不伤，体畅神清，乖虐自和。二诊时，患者食纳知味，瘀热仍显，故去醋鸡内金，加三七助攻瘀之力，加虎杖增清毒之功。三诊患者已无明显不适，故守方加减，增黄芪，加苍术以固其效力，通闭解结，反之于平。