李晶晶，凌 露，胡林林，冯晓纯

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.吉林省中医院，长春 130021）

紫癜性肾炎是以血尿和（或）蛋白尿为特征性表现的小儿继发性肾脏病[1]，病程中亦可伴见不同程度的肾外表现，如皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛等。现代医学证实其发病主要与免疫功能紊乱、补体系统异常和遗传因素有关，目前激素、RAS 阻断剂、抗凝剂等为治疗紫癜性肾炎常用方法[2]。近年来中医药治疗紫癜性肾炎收效显著，冯晓纯教授行医37 载，经治大量紫癜性肾炎患儿，诊疗思路匠心独具，现将其治疗经验总结如下。

1 湿热损伤肾络为根本原因

中医古籍中并无“紫癜性肾炎”的直接文献记载，但据其病证特点及临床表现，它与“肌衄”“尿血”“水肿”及“尿浊”等有相似之处。丁樱[3]认为瘀血为病机关键，将病机总结为“热、瘀、虚”。刘玲[4]认为本病属内外相合致病，且脾虚为本病主要病机，外邪以湿热为主，内因是脾虚湿热内生。赵玉庸[5]认为病性为本虚标实，肾络损伤为本，外感风热毒邪为标，急性期以风热毒邪偏重，缓解期以肺脾肾虚为要。闫慧敏[6]认为急性期主要为湿热内蕴，肾络受损而起病，久之困阻肾络，治疗当以疏通为法。纵观各医家的理论，紫癜性肾炎本质为小儿脏腑功能未壮，外邪侵袭，内外相合，损伤肾络，病机主要与风、热、湿、瘀、虚有关。冯晓纯行医严谨，临证辨明证候，审量治法，认为湿热损伤肾络为病机关键，肾络受累，肾之功能失常，临床常表现为尿液浑浊，或见肉眼血色、水肿等。

1.1 素体不足，邪毒内侵 紫癜性肾炎以肾脏损伤为主，故本病的病位在肾，且与肺脾胃密切相关。在生长发育过程中，小儿如稚嫩的小苗，稍有不当，则易损伤。《小儿药证直诀》云：“小儿五脏六腑，成而未全。”徐云[7]认为本病的根本原因为小儿机体渐壮，肺脾肾未盛，卫外不固，感邪而发。许华[8]认为本病早期为禀赋不足，感受“风湿热”外邪或喂养不当，内蕴“热毒”瘀滞肾络所致。小儿肺常不足，不耐外邪，肺与肾为母子关系，肺气虚损，可循经相传，病及肾脏。《育婴家秘》指出小儿气血不足，脾胃娇嫩，脾胃为后天气血精微化生的本源，脾胃虚弱，营养物质无以供给全身，机体抗病能力下降，更易感病[9-10]。

1.2 湿热下注，肾络损伤 古代学者多认为小儿生命之初，禀纯阳气，为热多也[11]。阳气偏盛，感邪后易化热，蕴热于内，从而出现血分伏热、脾胃积热等表现。丁樱[12]认为本病为外感风湿热毒与素体血分伏热相结合，伤于络脉，致紫癜病发生。《金匮要略》亦云：“极热伤络。”热毒最易扰血动血，致血溢脉外。叶天士在《温热论》中指出无论人体阳气偏盛还是阴气偏盛，体内蕴湿，终会化热。小儿稚阳之体，阳盛之躯，且胃湿恒多，脾胃虚弱，水湿不消，凝聚中焦，又遇外邪入里，内湿为之合，久而化热，湿热胶固，缠绵难解，重浊下流侵于肾。肾为阴脏，“阴络伤则血内溢”，肾络损伤，在本病常表现为血尿[13-16]。久病耗气，脾失健运，湿浊妄行，下渍于肾，闭藏不固，精微下遗故现尿蛋白。根据冯晓纯多年临床经验分析，湿邪羁留难去和久病脏腑亏虚为本病迁延难愈的根本原因，小儿生长发育，蒸蒸日上，气血易补，但脾胃较于成人尚虚，湿邪难化。

2 清热解毒利湿、益肾安络止血为治疗原则

2.1 清热解毒利湿 “湿热”是发病的关键因素，临床以清热解毒利湿、益肾安络止血为治疗原则，早期以清肺胃湿热为主，后期以益肾安络为要。肾经与肺经络脉相通，外邪侵袭，肺卫先受之，循经可累及肾络。肺主通调水道，若肺失宣肃，则水液循行不畅，化为湿热，损伤肾络。且邪气居于内，亦可损伤功能尚未发育成熟的脾胃，脾胃运化不利，湿热亦会内生。明代论著《医方考》云：“下焦之病，责于湿热。”又《本草求真》云：“其热不除，则血不止，其热既清，则血自安。”湿热蕴结日久，则会造成下焦肾络持续损伤，故治疗上首先应以清热除湿为主，肺胃为湿热化生的根本，肺气通利，卫外牢固，脾胃和顺，气血充沛，湿热无以化生。

2.2 益肾安络止血 紫癜斑疹易消，但血尿、蛋白尿却反复难止，其原因多为脾肾亏虚。蛋白质与“精微”相似，而肾主藏精，紫癜病后期，由于湿热蕴结时间较长，耗伤阴液，瘀热互结，致肾络损伤，肾虚藏精失职，故反复难愈。陈士铎《辨证录》 云：“夫脾统血，脾虚则气不能摄血矣。”紫癜性肾炎尿血难止，主要为久病脾胃虚弱，气不摄血，故治疗上应着重健脾益肾，小儿身强体壮，气血充盛，脏腑功能调和，则血尿自消。

3 验方直折

在临床中，冯晓纯以自拟白苓汤为基础方治疗紫癜性肾炎血尿患儿。方药：白茅根、土茯苓、卷柏、苍术、旱莲草、女贞子、小蓟、茜草、紫珠叶、槐花、火绒草、益母草。

本方以白茅根、土茯苓为君药，白茅根具有利小便，补中气，清热、退黄，疗五淋涩痛、止血等功效[17]，土茯苓解毒除湿降浊，2 药为君，主清利肺胃及下焦湿热。苍术、卷柏、旱莲草、女贞子为臣药，《丹溪心法》载黄柏与苍术配伍，主治湿热困阻下焦诸症，如带下异常、四肢关节红肿热痛、湿热丹毒、阴囊潮湿、湿热尿血等症，取名为二妙散。冯晓纯根据临床用药经验发现，卷柏治疗紫癜性肾炎的疗效优于黄柏，卷柏具有活血通经、消炎散热的功效，民间医书对卷柏的止血功效也有记载，其可止脏毒下血，此外还有通经脉、安神除烦、安五脏、止崩漏血淋、刀斧损伤的功效[18-21]，故在二妙散的基础上发挥，将黄柏更为卷柏。旱莲草、女贞子均入肝肾经，旱莲草具有退浮火，凉血热功效，可止赤痢、尿血和便血[22]，清热凉血之力佳，女贞子具有滋肾阴，养肝血的功效[23]，2 药合用清补并济。小蓟、茜草、紫珠叶、槐花为佐药，小蓟、茜草为治疗尿血常用药，二者凉血止血功效显著。《医学衷中参西录》载小蓟其茎上长有包块，形状和大小与小枣相似，名为如意珠，其为凉血止血的良药，鲜品捣汁冲服，可治热病引起的吐血、衄血。茜草又名血见愁、活血丹等，止血效用广泛[24]。紫珠叶具有止血散瘀、凉血解毒的功效，可治疗内伤或外伤出血症，也可治疗疮疡脓毒、烧烫伤[25-26]。槐花入肝经，可降肝火，止血清热，保护血管。4 药合用助清热止血之力。益母草，火绒草为使药，益母草具有清热解毒、活血利尿的功效，火绒草具有清热活血、解毒利尿的作用。全方配伍精当，构思灵巧，共奏清热解毒利湿、益肾安络止血之功效。

现代研究表明，紫癜性肾炎的发病机制与凝血系统、免疫系统、炎症机制和遗传基因有关[27-28]，中药治疗主要以增强患儿免疫力，改善凝血功能及保护血管等为主。晁志等[29]报道卷柏水煎后止血效果较好，其可溶于水的碱性成分能够显著缩短小鼠出凝血时间。小蓟含有橙皮苷、咖啡酸、绿原酸、蒙花苷等成分，体外抗炎和止血效果显著，绿原酸、咖啡酸可以介导核转录因子-kB通路，从而降低炎症介质的释放水平。蒙花苷能缓解血管内皮细胞炎症损伤，橙皮苷可以增强毛细管韧性，促进凝血，起到保护毛细血管的作用[30]。李惠等[31]报道槐花提取物芦丁、槲皮素等成分可有效保护血管，降低毛细血管通透性从而缩短小鼠出、凝血时间和大鼠血浆凝血酶原时间。现代药理研究指出，火绒草提取物能有效保护肾脏血管，抑制肾损害，且有很好的利尿功效[32-34]。

4 病案举例

王某，女孩，8 岁。2022 年1 月13 日初诊。主诉：反复双下肢皮肤瘀点瘀斑3 个月，加重10 d。现病史：患儿3 个月前因双侧踝关节附近散在瘀点瘀斑，就诊于外院，诊断为“过敏性紫癜”，经常规系统治疗，症状缓解。10 d 前因再次复发就诊于前院，因患儿家长拒绝使用激素及免疫球蛋白等治疗，遂就诊于冯晓纯门诊。现症：双踝部及足背皮肤散布点状紫斑，色紫暗，略突出皮面，伴短暂脐周轻微腹痛，乏力，无四肢关节痛，饮食可，夜寐安，夜尿频、色深，尿量正常，大便调和、日一行，舌边红、苔黄腻，脉滑数。辅助检查：尿常规示蛋白+，隐血+++。红细胞计数（RBC）656.3/uL，镜下RBC 181.1/HPF。诊断：紫癜性肾炎（湿热伤络证）；治法：清热解毒利湿，益肾安络止血。处方：白茅根20 g，土茯苓20 g，卷柏10 g，旱莲草15 g，紫珠叶20 g，槐花15 g，茜草15 g，火绒草10 g，女贞子15 g，益母草20 g，小蓟15 g，2剂4 d，水煎服，日3 次温服。

2 诊：2022 年1 月17 日。诊见：双下肢皮肤紫斑自上而下逐渐消退，色淡暗，未见新出皮疹，腹痛减轻，气池下青紫，食欲尚可，夜尿频、尿色变浅，大便调和，舌质淡红、苔黄腻，脉略数。尿检较前好转，尿蛋白阴性，隐血++，RBC 21.8/uL，镜下RBC 3.92/HPF。冯晓纯考虑皮肤紫癜及尿检指标均有好转，但舌脉仍示余热未清之象，故在原方基础上加血余炭10 g，玉米须10 g 巩固治疗。4 剂8 d，用法同上。

3 诊：2022 年1 月24 日。诊见：皮肤紫斑消失，口中异味，食欲欠佳，夜寐欠安，夜间翻身频，大便稍干，日一行，舌淡红、苔薄黄，脉缓。尿检隐血++，余指标正常。予上方基础上加山楂15 g，鸡内金5 g，厚朴10 g，佩兰10 g，甜叶菊3 g。4 剂8 d，巩固治疗。

按：紫癜性肾炎多为脏腑功能不足，感受外邪后，损伤脾胃，湿热不化，日久伤及肾络，血液及精微别道而行，从而出现血尿、紫癜等表现。该患为学龄期儿童，病史3 月余，出现双下肢皮肤瘀点瘀斑、血尿、蛋白尿、尿频、夜尿等症，病程较长。观其舌脉，湿热之象明显。故先予白苓汤原方进行治疗，白茅根、土茯苓清热祛湿降浊，女贞子、旱莲草清补并济，苍术、卷柏健脾利湿，小蓟、茜草凉血止血，槐花、火绒草、益母草止血散瘀。2 诊观舌脉，湿热渐退，尿蛋白-，隐血++，给予血余炭、玉米须助止血利尿之力。3 诊患儿出现口中异味，纳差，便干，故给予山楂、鸡内金，助患儿健脾化积，口中异味自退，此外还加入理气健脾药厚朴、佩兰助其顺气开胃。冯晓纯又选用了甜叶菊入药，以改善药味口感，减轻了患儿因中药味苦难咽而造成的困扰。其后复诊患儿尿常规时有隐血，其余结果未见异常，考虑到本病迁延反复，故继续巩固治疗。该患儿在治疗期间未使用激素干预，全程运用中医药治疗，由此可见对于紫癜性肾炎白苓汤具有显著的临床效果。

5 小结

紫癜性肾炎多发于5～14 岁儿童，病程较长，病情轻重不一，其病机与多因素相关，宜早发现，早治疗。在使用激素和免疫抑制剂等治疗手段干预之前，中药治疗收效显著。冯晓纯认为“湿热”为主要发病因素，湿热伤络为主要病因，以清热解毒利湿、益肾安络止血为大法，标本兼顾，气血同治，同时配合家庭宣教，做好日常护理工作，有助于降低疾病复发率。