孙心如 郝风玲 李 萍

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.潍坊市中医院脑病科，山东 潍坊 261000）

据统计[1]，约10%的脑梗死患者存在阈下抑郁。阈下抑郁会导致脑梗死患者晚年出现显著的负面结果，甚至病死率增加。中医学认为卒中后抑郁与脑卒中一脉相承，本病以醒脑解郁、祛瘀活血为大法进行治疗，采用醒脑解郁方治疗脑梗死后阈下抑郁，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取潍坊市中医院就诊的脑梗死后阈下抑郁患者102 例，以随机数字表分为研究组与对照组各51 例。研究组男26 例，女25 例；年龄40～76岁，平均（57.13±8.26）岁；病程1～7 个月，平均（5.12±1.61）个月。对照组男24 例，女27 例；年龄41～76 岁，平均（58.42±9.14）岁；病程1～6 个月，平均（4.77±1.58）个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：符合《CCMD-3 中国精神疾病分类与诊断标准》[2]中阈下抑郁的临床诊断标准。（2）中医诊断及证型标准：依据《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[3]中中风病痰瘀互结证诊断：主症：半身不遂、口舌歪斜、郁闷不乐、言语不利；次症：头晕目眩、胸闷多痰、纳呆失眠、压抑悲观、郁怒多虑、精神不振。舌暗淡，可有瘀点或齿痕，苔白腻，脉弦滑或涩。

1.3 入选标准（1）纳入标准：40～76 岁患者；汉密顿抑郁量表（HAMD）评分为8～20 分；家属签署知情同意书。（2）排除标准：合并颅脑恶性肿瘤；已确诊为抑郁症患者；正在服用抗抑郁药物治疗或正在参加改善抑郁的临床试验；严重肝肾功能不全；脑梗死前有精神障碍病史及严重认知障碍。

1.4 治疗方法（1）2 组均给予西医常规治疗：积极进行宣教，给予抗血小板聚集、降低血脂、营养脑神经等对症处理，让患者保持心情舒畅。（2）对照组给予盐酸氟西汀胶囊（礼来苏州制药有限公司，国药准字J20170022，规格20 mg），每日20 mg，每日1 次。疗程：连续服药3 个月。（3）研究组给予醒脑解郁方治疗：清半夏9 g，当归12 g，陈皮12 g，竹茹12 g，苍术12 g，黄芪30 g，木香15 g，川芎12 g，川楝子12 g，延胡索12 g，赤芍20 g，远志12 g，百合20 g，石菖蒲10 g，合欢花20 g，玫瑰花20 g，茯神12 g，薄荷9 g，炙甘草6 g。日1 剂，水煎至400 mL（由潍坊市中医院煎药室提供），早晚分2 次于饭后0.5 h温服；服药3 个月。

1.5 观察指标及评价标准（1）临床疗效：参考《精神病学》第5 版[4]，按照HAMD 评分减分率判断临床疗效。临床治愈：减分率≥90%；显著进步：60%≤减分率＜90%；进步：30%≤减分率＜60%；无效：减分率＜30%。总有效率＝（临床治愈+显著进步+进步）例数/总例数×100%。（2）HAMD 评分[4]：总分为42 分，分数越高，抑郁情况越严重；抑郁自评量表（SDS）评分[4]：总分为80 分，分数越高，抑郁情况越重；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[4]：总分为42 分，分数越高情况越差；改良Barthel 指数评分量表（MBI）评分[4]：总分100 分，分数越高，自理能力越强；中医证候评分：依据《中药新药临床研究指导原则》[5]：主症依据病情程度积分0、2、4、6 分；次症依据病情程度积分0、1、2、3 分。（3）血清神经递质水平及血清miR-124、miR-139-5p 相对表达量：治疗前后分别采集患者清晨空腹肘静脉血10 mL，离心取血清。采用酶联免疫吸附法测定血清 5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（Dopamine，DA）、神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平。采用荧光定量PCR 仪（济南爱来宝仪器设备有限公司，型号：LEIA-X4）进行扩增，使用2-ΔΔCt方法计算miR-124和miR-139-5p 的相对表达水平。

1.6 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件进行处理；计量资料以（）描述，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候评分2 组治疗前中医主症、次症评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；2 组治疗后中医主症、次症评分较治疗前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表1、表2。

表1 2 组脑梗死后阈下抑郁患者中医主症评分比较 （，分）

表1 2 组脑梗死后阈下抑郁患者中医主症评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

表2 2 组脑梗死后阈下抑郁患者中医次症评分比较 （，分）

表2 2 组脑梗死后阈下抑郁患者中医次症评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

2.2 各量表评分2 组治疗前各评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；2 组治疗后HAMD 评分、SDS 评分、NIHSS 评分较治疗前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）；2 组治疗后MBI 评分较治疗前升高，且研究组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组脑梗死后阈下抑郁患者各量表评分比较 （，分）

表3 2 组脑梗死后阈下抑郁患者各量表评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

2.3 血清神经递质水平2 组治疗前血清神经递质水平相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；2 组治疗后血清神经递质水平较治疗前升高，且研究组高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组脑梗死后阈下抑郁患者血清神经递质水平比较 （）

表4 2 组脑梗死后阈下抑郁患者血清神经递质水平比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

2.4 血清miR-124、miR-139-5p 相对表达量2 组治疗前血清miR-124、miR-139-5p 表达水平相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；2 组治疗后血清miR-124、miR-139-5p 表达水平较治疗前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表5。

表5 2 组脑梗死后阈下抑郁患者血清miR-124、miR-139-5p 相对表达量比较 （）

表5 2 组脑梗死后阈下抑郁患者血清miR-124、miR-139-5p 相对表达量比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

2.5 临床疗效治疗后研究组总有效率88.24%（45/51）高于对照组的76.47%（39/51）（P ＜0.05）。见表6。

表6 2 组脑梗死后阈下抑郁患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

脑梗死后阈下抑郁属于中医学“郁证”范畴，患者久病耗伤人体气血，气虚无力推动血液、津液运行，血液瘀滞于脑中，新血不生，久则形成郁证。醒脑解郁方中清半夏燥湿化痰健脾；石菖蒲开窍醒神、化痰祛浊；当归活血补血；三药共奏祛痰开窍活血之功，共为君药。川芎为血中气药，助当归活血化瘀，增强行气之功；陈皮与清半夏相配可消痰，配合竹茹化痰之功，共行化痰散郁之效；薄荷、川楝子、延胡索入肝经，条达肝气，调畅情志；以黄芪、木香、苍术益气健脾，肝脾同治，实脾疏肝，共为臣药。佐以百合、远志安神醒脑开窍；赤芍活血化瘀为佐助药，同时配合合欢花、玫瑰花、茯神除烦解郁安神。炙甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共奏祛痰活血、醒脑解郁之功，使痰消瘀散，肝脾调达而郁证得解。

5-HT 在大脑皮层质及神经突触内含量很高，可调节人体情绪、精力等；DA 对脑血管有轻度收缩作用，使脑血管扩张，增加回脑血流量，增强记忆，改善抑郁状态；BDNF 增加突触可塑性，加快学习过程，促进记忆形成，对神经元的发育分化与生长再生具有维持和促进作用；NGF 能促进中枢和外周神经元的生长、发育，维持神经系统的正常功能，加快神经系统损伤后的修复，可营养、保护神经，本研究发现醒脑解郁方可提高脑内5-HT、DA、NGF 水平。HAMD 评分、SDS 评分是评定抑郁状态的常用量表，NIHSS 评分为卒中量表评分，本研究结果发现醒脑解郁方可降低HAMD、SDS、NIHSS 评分，提高MBI 评分，改善患者阈下抑郁状态，提高患者生活质量。

研究[6]发现，脑梗死阈下抑郁患者血清miR-139-5p表达水平显著高于健康人，miR-139-5p 在抑郁症的发生和发展中起关键作用，miR-139-5p 的低表达可减少应激抑郁行为，增加了阳性细胞和新生的成熟神经元，miR-139-5p 是神经发生的负调节剂。miRNA 在脑组织中含量丰富，在调节脑功能方面发挥着关键作用，尤其是在神经再生、神经可塑性和神经元功能方面。miR-124 已被发现在大脑、视网膜和脊髓的神经元中广泛表达[7]。据报道[8]，miR-124 可以调节成熟神经细胞的再生，从而在促进神经元分化和调节突触可塑性方面发挥重要作用，miR-124 在抑郁症发病过程中具有重要作用。miR-124 的表达增加会导致应激抑郁发生，选择性抑制大脑海马中miR-124 的表达可产生抗抑郁作用，这可能与大脑皮质中cAMP 反应元件结合蛋白1（CREB1）和BDNF 表达上调密切相关。本研究结果发现，醒脑解郁方可显著降低血清miR-124 的表达量。

综上，醒脑解郁方可改善脑梗死后阈下抑郁患者临床症状，疗效显著。