赵 亮 关 溪 尚 东 蒋 健 谢明征

（大连医科大学附属第一医院中西医结合外科，辽宁 大连 116011）

中西医结合外科学是中西医结合临床专业的主干课程。本门课程需要学生掌握“2 个基础”中医基础和西医基础，治疗上注重中西医疗法相结合，并要求掌握中西医基本的临床操作[1]。传统输入性授课方式使学生处于被动位置，尤其在对学生临床思维启发、引导和考查方面存在不足[2]。翻转课堂是近年来较为新式的教学方法，是将学习的主动权从教师转移到学生，将知识传播与知识内化进行了时间和空间上的颠倒，在我国多所学校实践中，都取得了较好的效果[3]。以往，翻转课堂在本门课程应用研究较为少见。本文以翻转课堂为教学方法主体，将课前复习内容择重点、难点录制成微课，再辅以案例教学法（Case-based learning，CBL），完成知识应用考查，形成一套混合式教学方法，并获得了理想的教学效果。现将应用情况总结如下，为新教学方法推广应用提供依据。

1 教学实践

1.1 课前自主学习环节借助雨课堂、微信群，于授课前3 d 发布微课视频，辅助学生课前自学。微课依据教学重点、难点进行制作。每个视频控制在6～8 min，采用教师真人演示和PPT 解说相结合的方法进行内容呈现。

1.2 课堂教学环节

1.2.1 翻转课堂学生分组讨论，每组6～8 人，时长控制在30 min。教师在每组驻留5 min 左右，倾听、观察、适时给予肯定与引导。以“外科感染：浅部组织的化脓性感染”一节为例，组内讨论时，教师发现学生容易对“疖”“疔”“痈”“发”等概念产生混淆。教师引导学生根据患病部位、起病缓急、肿疡形态、治则治法、疾病预后等进行列表比较。组与组之间交流时，进一步完善。最终由学生自己推导出易混淆概念异同比较表，完成课程重点、难点识记。最后，由教师做知识框架梳理。

1.2.2 CBL 教学在完成翻转课堂教学任务后，为进一步对学生所学知识应用能力进行考查，我们继续进行CBL 教学环节。以“急腹症：急性阑尾炎”一节为例，按前述学生分组情况进行讨论，每组6～8 人。案例来源于实际临床病例，提前3 d 通过雨课堂发给学生，以方便学生提前熟悉。第一步疾病诊断时，教师侧重引导学生进行鉴别诊断，设计如下疑问“是否还需要提供其他检查结果以明确诊断”，引导学生主动质疑。第二步疾病治疗时，教师引导学生联系总论内容内镜与腔镜技术、外科感染、中医外科治法与方药，而非局限于所授课章节的内容。第三步案例总结时，教师引导学生思考案例所蕴含的医学人文问题。

1.3 课后扩展环节教师于课后当日通过雨课堂发布课程内容拓展学习内容。比如“急腹症：急性胰腺炎”一节，课后发放了2017 版《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见》，以丰富课堂教学内容，引导学生以所学思考现实中的临床问题。

1.4 教学评价 全学年课程结束后，以2017 级31 名学生为调研对象，采用问卷方式调研混合式教学法学生满意度以及教学设计方面优缺点，其中29 名学生给予反馈。以2016 年29 名学生期末成绩为对照，评价本学年学生期末成绩改进情况。以主客观相结合的方式，全面评价新教学法应用情况。

1.5 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料以（）表示，采用t 检验进行组间数据比较，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 课程整体满意度实验组学生对混合式教学方法的应用均给予了良好评价，68.97%（20/29）的学生认为满意，31.03%（9/29）的学生认为比较满意。

2.2 教学设计

2.2.1 微课（1）微课时长：实验组中72.41%（21/29）的学生认为微课时长是合适的，20.69%（6/29）认为微课时长过长，6.90%（2/29）认为微课时长过短。（2）微课内容选题：实验组中82.76%（24/29）的学生认为选题合理，17.24%（5/29）认为较为合理，没有学生选择“不合理”选项。（3）微课呈现形式：实验组中79.31%（23/29）的学生认为真人演示+PPT 联合展示的呈现方式适合学习，20.69%（6/29）的学生认为比较适合，没有学生选择“不合理”选项。

2.2.2 翻转课堂实验组中79.31%（23/29）的学生认为翻转课堂问题设置是合理的，17.24%（5/29）的学生认为比较合理，仅有1 位学生认为不太合理。针对未选择“合理”的6 位学生进一步调研显示，普遍认为个别问题过于浅显，可以增加启发性问题。

2.2.3 CBL针对教学案例选取，实验组中65.52%（19/29）的学生认为案例难易程度适中；24.14%（7/29）认为所选案例有一定难度，但自行查找资料能够理解；另有10.34%（3/29）的学生认为案例编写太难，需要教师解读才能理解。而理解存在困难的地方主要是术语和化验指标含义。

另外，针对教师所起到的引导作用调研，学生普遍认为，教师在引导学生临床思维培养及启发思考方面起到非常重要的作用。

2.3 期末成绩比较分析以2016 级29 名学生期末试卷成绩为对照组，以2017 级31 名学生期末试卷成绩为实验组。从试卷总分数、客观题总分数、主观题总分数3个方面进行比较。实验组总成绩平均分高于对照组，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。具体分析客观题，2 组差异无统计学意义（P ＞0.05）。但在主观题上，实验组优于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组学生期末试卷成绩比较 （，分）

表1 2 组学生期末试卷成绩比较 （，分）

注：与对照组比较，1）P＞0.05，2）P＜0.05。

3 讨论

“微时代”背景下，当代大学生学习习惯更趋向于快速、高效、便捷，短小、精炼、吸引眼球的形式和内容更能激发学生的学习兴趣[4]。微课与翻转课堂相结合，充分利用现代教学技术手段，实现了线上与线下联合教学，丰富了教学内容资源[5]。从问卷调研结果来看，本课程微课制作被学生普遍接受。少部分学生认为课程时间或长或短，可能与具体知识点有关；在以后的制作中，简单的内容可以进一步精简，难度大的知识点可分解为多个视频。

课堂教学环节，教师为了解学生对知识点学习情况，会系统考查学生各知识点掌握情况。从调研情况来看，少部分学生认为个别引导性问题过于简单，考虑在之后教学过程中，对于学生容易掌握的知识点，可以通过设置课前自学习题进行考查，无须占用课堂时间。CBL 作为一种以学生为中心的教学方法，能提高学生获取新知识、解决新问题的能力[6]。实践过程中，我们发现部分学生即使查资料也对少数医学术语和化验指标无法理解；分析原因，课程教学对象为三年级本科生，尚未正式进入临床实习，对临床案例涉及的医学资料理解有一定困难；在今后的教学案例编写时，需要增加必要的注释。

依据期末成绩分析，混合式教学法明显提高了主观考查项目的分数。主观题包括名词解释题、简答题和案例论述题。新教学法有助于学生更加全面地掌握各个知识点，减少名词解释和简答题的失分。同时，案例论述题除了能够反映学生对识记性知识点的掌握程度，还能考核学生对所学知识的综合运用能力。案例教学加强了临床思维的培养，论述题成绩也得到相应的提高。

教学过程中，学习兴趣的调动非常重要。教师的引导起到关键作用，其中包括指导学生自学微课视频、制作资料、回答问题等[7]。课程教学过程中，学生普遍认为教师的引导作用非常重要，引导效果也令学生满意。

综上，在中西医结合外科教学过程中，“微课-翻转课堂-CBL”混合教学法这一全新的教学模式，与传统模式相比，能有效提高学生考试成绩和临床应用能力，值得在以后的教学过程中加以推广。