丁 苇 徐宝华 杜绍林 叶茎宇 蒋舒雅 苏晓燕

（东莞东华医院科教部，广东 东莞 523110）

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养高质量临床医学人才的重要措施之一[1]。目前住院医师规范化培训中教学活动的主体依然以带教老师为主，住院医师参与度与积极性均较低，常为带教老师灌输学生接收的“填鸭式”教学[2，3]，不利于激发住院医师的自主学习热情，学员缺乏主动思考、凝练知识体系的过程。

此外，当前培训方式以专业理论培训、操作技能培训为主，教学活动形式仍为传统的教学查房、病例讨论、小讲课、指导操作等，尽管形式多样，但本质仍是以讲授为主的传统教学模式[4，5]，教学目标、内容、方法、进程、效果评价都实施严格的控制，教学过于程序化与模式化，缺乏新颖性，对住院医师学习的吸引力渐弱，教学效果存在边际效用递减现象。郑巧灵等[6]的研究亦指出，学生每天在相同的教学环境和教学方法中，易产生边际效用递减规律现象。同时，住院医师的培训效果评价过于关注理论及技能考核成绩，对住院医师的综合能力如文献检索能力、演讲能力、沟通交流能力、PPT 制作能力等关注不足。

住院医师规范化培训是一项医学人才培养的系统工程，涉及面广，岗位胜任力内涵丰富，是综合素质与能力的体现[7]。而当前培训的方式与手段不足以满足住院医师核心胜任力的培养目标。病例讨论培训方式在昆明、北京等均有实践探索，在肿瘤、影像等专业均取得较佳的培训成效[8，9]。为此，本研究尝试进一步将病例汇报以比赛模式应用到东莞东华医院住院医师规范化培训教学中，探讨其对住院医师能力培养的促进作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究将2019 年1 月—2021 年2 月期间参加东莞东华医院“东华青苗”杯住院医师病例汇报比赛的55 名住院医师作为研究对象，专业涵盖内科、外科、妇科、儿科、急诊、全科、放射、超声、病理等16 个专业。

1.2 研究方法每年1 月前后组织全院性的住院医师病例汇报比赛，具体方法如下：由科教部组织比赛，各专业基地推荐1～2 名住院医师参赛，要求选取典型或有分享价值的病例，总结其病例特点，提炼诊疗过程，制作成PPT 进行现场汇报，汇报时间8 min。

1.3 观察指标及评价标准（1）评委对住院医师的评价。由评委对参赛病例从病例价值、病例资料真实完整性、诊治经过的合理性、汇报者的诊疗思维、演讲技巧、PPT 制作水平等进行综合评价，同时进行提问与点评，引导住院医师形成缜密的临床诊疗思维，提高其对所汇报病种的综合诊治能力。最终根据得分评选出一、二、三等奖与优秀奖，并给予经济及荣誉奖励。见表1。

表1 “东华青苗”杯住院医师病例汇报比赛评价标准

比赛评委由东莞东华医院住院医师规范化培训督导专家组成员组成，专家组成员均通过住院医师规范化培训教学督导培训。每场比赛安排评委人员7 名以上，专业涵盖内科、外科、妇科、儿科、急诊、全科等专业，以保证比赛评价结果的专业性与公平性。在比赛提问环节，评委需要对病例的诊治经过提出质询与建设性的问题，引导学生对诊疗过程的不足进行反思，评委与现场老师亦可从中获得启发[10]，实现教学相长。

（2）住院医师对自身参赛前后能力的评价。病例汇报比赛结束后，对55 名参赛住院医师进行问卷调查，发放问卷55 份，回收问卷55 份，问卷回收率100%。问卷采用扫码填写、无记名方式进行。请住院医师对参赛前后的“病例相关理论知识掌握程度”“病例相关的临床诊治能力”“演讲能力”“PPT 制作水平”进行自我评价，满分为10 分，1～2 分为差，3～4 分为欠佳，5～6 分为一般，7～8 分为良好，9～10 分为优秀。同时，对问题“住院医师病例汇报比赛对提升住院医师综合能力有帮助吗？”进行主观评价。P ＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件进行对赛前与赛后的能力自评数据进行分析，计算类型为等级资料。对病例汇报比赛于住院医师能力住院医师综合能力培养效用的主观评价，采用Epidata 3.1 建立数据库，采用描述性分析法对调查结果进行评价。

2 结果

2.1 住院医师比赛前后各项能力比较参赛后的住院医师对自身“病例相关理论知识掌握程度”“病例相关临床诊治能力”“演讲能力”“PPT 制作水平”自评分中位数分别为9 分、8 分、8 分、7 分，均较赛前的6 分、6 分、6 分、6 分有所提高，差异均有统计学意义（P ＜0.05），表明病例演讲比赛有助于提升住院医师上述4 项能力。见表2。

表2 55 名住院医师比赛前后各项能力自评分数比较（分）

2.2 住院医师各项能力进步率同时，根据进步率分别有84%（46/55）、75%（41/55）、76%（42/55）、76%（42/55）的参赛者在“病例相关理论知识掌握程度”“病例相关临床诊治能力”“演讲能力”“PPT 制作水平”上获得提高，但进步率差异无统计学意义（P ＝0.489＞0.05）。见表3。

表3 55 名住院医师各项能力进步率

2.3 病例汇报比赛效用评价在关于“住院医师病例汇报比赛对提升住院医师综合能力有帮助”的问题中，41.82%（23/55）的住院医师表示“非常有帮助”，56.36%（31/55）的住院医师表示“有一定帮助”，1.82%（1/55）的住院医师表示“不确定”，0%的住院医师表示“无帮助”。见表4。

表4 55 名住院医师对病例汇报比赛效用的反馈情况[人(%)]

3 讨论

3.1 病例汇报比赛有利于住院医师综合能力的提升促进其核心胜任力的形成住院医师规范化培训对于培养高层次临床医师、提高医疗质量极为重要[11]。本研究表明，参赛住院医师比赛后4 项能力的自我评价均高于参赛前，表明病例汇报比赛模式能丰富住院医师相关理论知识，培养住院医师临床思维能力，提升公开演讲能力，提高PPT 制作水平。

基于胜任力的医学人才培养已成为全球医学教育的发展趋势[12，13]。《中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识》[14]指出，现阶段住院医师培训的核心胜任力包括6 个方面：职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习。其中知识技能包含理论知识、临床技能和临床思维。终生学习包括自我提高、循证医学、审辩性思维和学术研究。

病例汇报比赛模式克服了常规培训方式中的“填鸭式”教学的弊端，将学习的主体由教师转移至学生，能最大程度地激发住院医师的学习能动性，通过“以输出倒逼输入”的方式，倒逼住院医师主动学习、自我提高，进行文献检索，凝练知识架构，帮助其形成清晰完善的临床思维。同时，促使住院医师将理论知识与临床真实病例的病因、诊断、治疗、病情变化、危机处理及预后等最大程度结合，加速住院医师从学员到一名合格医生的转变，促进住院医师核心胜任力的形成。

病例汇报比赛给予住院医师一个呈现思维、分享理念、展现自我的平台，打破传统教学模式过于程序化与模式化的禁锢，新颖性强，对住院医师吸引力强，有效改善了传统教学方式边际效用递减问题。同时，比赛考验了住院医师的理论水平、临床思维、文献检索、沟通表达、PPT 制作等综合能力，弥补了过往评价中过度关注理论及技能考试成绩的弊端。

比赛模式要求住院医师自己制作PPT，增加其责任感与参与感，促使其对病例进行反复的分析、研讨与梳理，在强化专业知识的同时，也提高沟通能力、PPT制作水平和解决问题的能力。并且通过专业基地带教老师一对一甚至多对一的指导，促使住院医师与带教老师对每份病例都有更了深刻的认识。

此外，病例汇报比赛的形式，极大激发了住院医师的个人荣誉与集体荣誉感，最大程度调动个人、指导老师与专业基地投入时间与精力进行准备与试演讲，让住院医师、带教老师、专业基地在过程中均有所获益，实现以赛促学、以赛促教、以赛促训[15]。

3.2 进步率分析参赛住院医师4 项能力上的进步率没有显著差异，表明比赛评价项目较为全面，项目分数权重合理，并不向某一项技能倾斜，而是引导住院医师对临床能力、演讲表达能力、PPT 制作等能力进行全面磨砺。

3.3 病例汇报比赛契合住院医师高层次需求住院医师病例汇报比赛对住院医师综合能力培养效用的主观评价分析如表4 所示，从整体评价而言，参赛住院医师对病例汇报比赛在住院医师能力培养中的作用持肯定态度，认为“非常有帮助”及“有一定帮助”的对象占98.18%（54/55），表明参赛住院医师在效用与情感上对病例汇报比赛形式高度认可。单春林[16]研究表明，应用马斯洛需求层次理论，从物质、情感、荣誉、竞赛4 个维度构建激励体系，能有效促进学生教育水平的提升。病例汇报比赛的模式，在给予住院医师物质与情感激励的同时，还契合了年轻住院医师马斯诺需求层次中的尊重需求与自我实现需求，对于住院医师自信心的建立、成就感的获得有积极意义。

综上所述，病例汇报比赛有效调动了住院医师的学习兴趣，促进了住院医师的自主学习，提升了住院医师的理论知识水平及临床诊疗能力，提高了演讲能力及PPT 制作水平，对住院医师核心胜任力培养有积极价值，是推进住院医师规范化培训质量建设的有效方式，值得在住院医师规范化培训中推广。