王柏南，周芷岚，莫雪云，农承艳综述 邱伟芳审校

1.右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2.梧州市红十字会医院口腔科，广西 梧州 543000

隐形矫治器是利用透明弹性材料的弹性形变对牙齿产生矫治力的一种矫治器，因其具有美观、卫生及维护牙周健康等优点而被广泛应用，并获得广大患者的满意[1-4]。磨牙远移是非拔牙矫治中获得间隙的常用方法之一，随着材料及矫治技术的发展，隐形矫治器已在磨牙远移方面具有独特优势，其远移效率高且更利于牙齿的整体移动[5-6]。根据多位学者的病例研究来看，隐形矫治器推磨牙远移的效率较高但同时前牙支抗会有些许丢失[7-8]。前牙支抗丢失会导致前牙发生唇倾或近移等副作用，故在隐形矫治器推磨牙远移过程中应重视对前牙支抗的保护。支抗控制是磨牙远移成功的关键[9]，因此本综述从隐形矫治器推磨牙远移过程中保护前牙支抗的设计及其注意事项等方面进行总结，以期为临床应用提供相关的指导与帮助。

1 隐形矫治远移磨牙中保护前牙支抗的设计

支抗是指在矫正过程中能抵抗矫治力的反作用力的结构[10]，是实现矫治成功的关键。在非拔牙矫治中，常用于获得间隙的方法有扩弓、前牙唇向移动、邻面去釉及磨牙远移等，其中磨牙远移是较有效的方法之一。传统的推磨牙远移方法是通过摆式矫治器及头帽外弓等实现，但其美观性较差及异物感较强，影响患者的依从性。近年来，临床上较多使用隐形矫治器推磨牙远移，结果显示远移效率较高，约为88%[6，11]，同时其对牙冠的包裹作用使得在推磨牙远移过程中对磨牙在垂直方向及控制前牙支抗上较固定矫治器好，提高矫治疗效[5，12-13]。相反的是，Robertson等[14]和Papageorgiou等[15]的系统评价认为隐形矫治器的矫治疗效还有待进一步研究。根据力的相互作用原理，隐形矫治器在推磨牙远移过程中前牙会受到相反的作用力[16-17]，由于前牙支抗较小，前牙会发生唇倾或近移，导致前牙支抗丢失，进而影响磨牙远移效率[18]。在推磨牙远移过程中要抵抗其反作用力，则要对前牙支抗进行保护，主要设计包括颌内支抗、颌间支抗及微种植钉支抗，以下将从这三方面进行论述。

1.1 颌内支抗 颌内支抗指支抗牙与矫治牙在同一牙弓内，隐形矫治中常用的支抗方式是序列远移磨牙。序列远移磨牙是指按顺序分步地推磨牙向远中，利用其余牙齿作为组牙支抗来对抗远移过程中的反作用力[19]。临床中最常用的“V”模式序列远移磨牙[20]，即先远移双侧第二磨牙，待远移到一半后再远移第一磨牙，之后再远移第二前磨牙，以此类推，最终完成磨牙远移。当然，也可以同时远移两个或两个以上牙齿，但这样需要的支抗较大，前牙支抗会更容易丢失。

隐形矫治器序列远移磨牙的效率较高，但同时会伴有前牙及磨牙在三维方向上的少量移动。吴冬雪等[21]通过Meta分析隐形矫治器远移上颌磨牙的有效率显示，第一、第二磨牙的远移有效率分别为0.85和0.86，但同时磨牙发生远中及颊侧倾斜，还有部分被压低；吴冬雪等[22]对20例利用隐形矫治器远移下颌磨牙的病例进行研究，发现磨牙也出现类似的伴随状况，其中下颌磨牙远移有效率为74%，低于上颌磨牙，原因可能与下颌骨骨质较上颌骨致密有关。Saif等[7]的研究表明，隐形矫治器可以成功推上颌磨牙远移2～3 mm，但同时会出现上前牙唇倾，导致覆盖增大。另外，附件设计也会影响磨牙远移，Simon等[23]对20颗上颌磨牙进行至少远移1.5 mm的研究，结果不含附件组平均远移量为2.26 mm，有附件组为2.39 mm，认为附件设计可以增加磨牙远移量。此外，也有个别学者利用隐形矫治器结合唇挡推磨牙远移。黄家亮等[24]选择5例患者用隐形矫治器结合唇挡同时推第一、第二磨牙及第二前磨牙远移，结果上下磨牙远移获得的间隙达成率均值为78.69%，矫治时长从原来的300～500 d缩短到85～120 d。序列远移磨牙的缺点是需要分步骤地移动牙齿，延长了矫治周期，与传统矫治器相比，在矫正前中期前牙段的变化较小，患者的直观感受并不明显。另外，若不增加其他辅助支抗的情况下推磨牙远移，组牙支抗是极其有限的。如要实现较大的远移量或上下磨牙同时远移，可增加颌间牵引或微种植钉支抗来提供足够的支抗[25]。

1.2 颌间支抗 颌间支抗是指以上颌或下颌牙列作为支抗来矫治对颌牙，颌间牵引是常用的颌间支抗，包括Ⅱ类和Ⅲ类牵引。远中错可通过隐形矫治器配合Ⅱ类牵引推上颌磨牙远移矫治[26]，近中错可配合Ⅲ类牵引推下颌磨牙远移完成矫治[27]。临床中通常选择尖牙唇面及对颌磨牙颊面作为牵引位点[28]，可牵引在矫治器的切割拉钩上或开窗的舌扣上，前者是直接牵引在矫治器上，而后者是先将牵引力作用于牙齿再传递至矫治器。有研究表明，直接牵引在矫治器上更能保护前牙支抗，认为远移磨牙的反作用力是直接作用于矫治器上，可防止矫治器变形从而保护前牙支抗[29]。

隐形矫治器联合颌间牵引可保护前牙支抗，控制前牙唇倾，提高磨牙远移效率。Bowman等[30]认为辅助Ⅱ类或者Ⅲ类牵引有助于隐形矫治器在推磨牙远移过程中对前牙支抗的控制，从Dianiskova等[12]的一项回顾性研究证明了该观点，认为隐形矫治器结合Ⅱ类牵引推磨牙远移更能控制前牙唇倾，但该研究存在一定的偏倚误差。张晶晶等[31]选取7例采用隐形矫治器配合Ⅱ类牵引推上颌磨牙远移的病例，并比较了矫正前后的模型，得出隐形矫治器辅以Ⅱ类牵引可以较好地保护前牙支抗，能有效推磨牙远移，但第三磨牙的存在[32]、附件设计及临床牙冠高度等因素会对磨牙远移产生影响。与隐形矫治器推上颌磨牙远移相比，推下颌磨牙远移的病例报告较少，而根据Werner Schupp等[33]学者使用隐形矫治器结合Ⅲ类牵引推下颌磨牙远移矫治Ⅲ类错的病例来看，采用隐形矫治器推下颌磨牙远移矫治Ⅲ类错是可以实现的。

颌间牵引也有其自身缺点。长期使用颌间牵引容易造成颞下颌关节紊乱[34]。其次，颌间牵引力可分解成垂直向及水平向的分力，分别会造成前牙伸长和舌倾，对于深覆、露龈笑及前牙区骨板较薄的病例要谨慎选择，颌间牵引会加重此类情况，并且长期牵引会容易导致矫治器脱位。对于磨牙远移量在2 mm以内的病例，隐形矫治器配合颌间牵引是可以实现较高远移效率的，但对于超过3 mm远移量的病例最好还是联合微种植钉支抗[35]。钱若谷[36]在不同支抗下辅助隐形矫治器推上颌磨牙远移的三维研究中得出，联合Ⅱ类颌间牵引和种植体支抗在远移磨牙过程中均可减少前牙支抗的丢失，但种植体支抗组的支抗效率优于颌间牵引组。

1.3 微种植钉支抗 微种植钉支抗作为骨内支抗，具备微创、骨结合良好及机械性能强等优点而被广泛地应用于临床，由于其在牙槽骨内基本不发生移动，可适用于依从性较差的患者。绝对支抗是它的重要优势，能矫正难度较大的病例，在推磨牙远移、内收前牙及压低牙齿等方面具有优势。微种植钉可满足推上颌磨牙远移所需的约100～300 g正畸力[37-41]，一般植入两周后待软组织愈合良好即可施力。临床上通常将微种植钉植入于后牙颊侧牙槽嵴上，位于两个邻牙牙根之间，如第二前磨牙与第一磨牙或第一磨牙与第二磨牙之间。有研究表明，呈倾斜植入有利于减少对牙根的损伤[42]，Holm等[43]表明当植入角度为60°～70°时具有较好的早期稳定性。植入的位点不同，其远移效率也不尽相同，越偏向远中植入，角度则越小，远中水平分力越大，远移效率也越高。

隐形矫治器结合微种植钉支抗推磨牙远移的效率是毋庸置疑的，但磨牙会存在三维方向上的少量移动。任亚男等[44]将12例使用隐形矫治器推上颌磨牙远移矫治安氏Ⅱ类错的病例划分为微种植钉组和无微种植钉组，两组矫治前后模型的三维重叠对比研究显示，前者具有更高的磨牙远移效率和较低的前牙支抗丧失，但磨牙同时伴有轻度压低及颊侧倾斜。另外，微种植钉支抗对前牙支抗的控制较好，但在磨牙远移过程中存在的压低作用及颊侧倾斜，这可能与矫治器存在一定厚度及其对牙列本身有扩弓作用有关。有研究表明，配合微种植钉整体推磨牙远移与推单颗磨牙远移时前牙的位移量基本相同，因此当需要远移量较大时可同时推第一、第二磨牙远移以减少移动步数，节省矫治时间[45]。在传统矫治中因下颌骨骨质较上颌骨致密，临床上很少选择推下颌磨牙远移[46-47]，但随着微种植钉的广泛使用，隐形矫治的范围也得到了扩大，对于下颌前突、反、下牙列拥挤及近中错等可配合微种植钉支抗推下颌磨牙远移完成矫治。

微种植钉支抗较颌间牵引对患者的依从性要求不高，而且长期使用不会增加颞下颌关节紊乱的风险，但会对前牙有压低作用。另外，微种植钉的植入毕竟是有创的，需要患者同意接受，同时对患者的口腔卫生要求较高，不然易发生种植体周围炎，影响支抗钉的稳定性。而对于超过4 mm的磨牙远移量的病例，要考虑磨牙后区空间是否足够，再选择磨牙远移。

2 隐形矫治远移磨牙中保护前牙支抗设计的注意事项

2.1 磨牙在矢状向上的控制 隐形矫治远移磨牙时，磨牙并非整体移动，而是存在一定的远中倾斜，可设计垂直矩形附件[48]加强磨牙在矢状向上的控制。垂直矩形附件使得隐形矫治器与牙齿形成卡抱作用而增强固位，同时又能实现控根运动，利于磨牙的整体移动。隐形矫治器施加的矫治力是作用于牙冠的，而磨牙的阻抗中心位于根分叉处和旋转中心位于根尖处，这会导致磨牙发生一定量的倾斜。只有通过牙齿阻抗中心的矫治力或其等效力作用于牙冠才能实现整体移动[49-50]。乔义强等[51]研究发现隐形矫治器远移上颌第一磨牙后伴有远中倾斜6.38°，其差异具有统计学意义。Samoto等[52]研究认为垂直矩形附件产生的力偶可减少磨牙远移中发生远中倾斜，在Garino等[53]的研究结果中证明了此观点。与此不同的是，Brezniak等[54]认为即使设计附件也不能实现磨牙的整体远移。Ravera等[5]在隐形矫治器上设计垂直矩形附件推上颌第一、第二磨牙远移，结果分别远中倾斜了1.64°和2.64°，表明接近整体移动。但根据Comba等[55]采用隐形矫治器设计垂直矩形附件推上颌尖牙远移的一项有限元分析显示，牙齿远移的同时伴有颊倾，损伤牙周组织。

2.2 磨牙在垂直向上的控制 磨牙远移时，由于楔入作用会使下颌会发生顺时针转动[56-57]，导致前牙覆变浅、甚至开，应注意加强磨牙在垂直向上的控制。Rossini[11]的研究显示，隐形矫治器在远移上颌磨牙结束后，面下高度伸长了1.04 mm；而国外学者Ravera等[5]和Caruso等[58]的研究显示面高无明显变化，并认为对于开患者可以使用隐形矫治器推磨牙远移。尽管隐形矫治器具有垫的作用可以在一定程度上压低磨牙[59]，但目前的研究尚缺乏足够的证据，对于高角及开的病例还是要谨慎选择，一般建议采用拔牙矫治。

2.3 过矫治 隐形矫治器推磨牙远移存在一定的滞后性，牙移动效能并不能完全表达，即实际牙移动量小于预定移动量[59]，可设计一定的过矫治进行补偿。受到性别、年龄、颌骨骨质、临床牙冠高度、初始轴倾度、前牙支抗控制及附件设计等影响，隐形矫治器远移磨牙的移动效能是无法完全表达的[60]。杨梓等[61]对9例安氏Ⅱ类患者使用隐形矫治器推上颌磨牙远移，结果实际远移量比预期量略有减小，认为在矫治计划中设计过矫治，即增加矫治步数以实现目标远移量。此外，在磨牙远移到位后，继续远移后续的牙齿会对已到位的磨牙产生近中的作用力而发生近移，导致磨牙最终的远移效率降低，这同样也可通过设计过矫正防止其复发。

3 结语

近年来，由于美观及舒适的优点，隐形矫治器获得社会大众的欢迎和热捧。推磨牙远移是其独特的优势，较传统矫治器更有利于磨牙的整体移动，多年的临床实践表明，其远移磨牙的疗效令人欣喜。在远移磨牙的过程中可设计颌内支抗、颌间支抗及微种植钉支抗均能有效减少前牙支抗丧失，提高磨牙远移效率。本综述所列举的三种保护前牙支抗的设计各有其优缺点，临床上可根据不同的病例选择合适的支抗设计，更好地实现磨牙远移。但同时需要注意的是，在远移磨牙过程中要加强磨牙在三维方向上的控制，同时可设计过矫治来补偿磨牙远移中存在滞后性的问题。尽管远移磨牙技术目前比较成熟，但是在利用颌间牵引及微种植钉支抗辅助隐形矫治器远移磨牙的设计中关于牵引力的大小及牵引位置的选择等方面的研究较少，这也是今后需要努力补充完善的方向。