李其华，易秋艳，徐广纳，韦红卫

柳州市人民医院全科医学科，广西 柳州 545006

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)致死率和致残率高，直接经皮冠状动脉介入术(PCI)是STEMI血运重建的首选方法。与溶栓相比，PCI可更有效地恢复冠状动脉血流，降低死亡率，改善预后，但仍会有部分患者因慢/无复流现象未能在PCI治疗中获益。据统计有10%～30%的STEMI患者在直接PCI中发生慢/无复流现象[1-3]。研究表明，慢/无复流可延长心肌缺血时间，导致恶性心律失常和血液动力学障碍，明显增加心力衰竭、心源性休克和死亡的发生率，严重影响患者预后[4-5]。因此，探索慢/无复流的危险因素，建立风险预测模型，及时识别高风险患者，提前制定预防和治疗措施，对改善患者的预后有重要的临床价值。然而，目前关于STEMI患者慢/无复流的危险因素研究较多，但实用有效的风险预测模型少有报道。本研究通过探讨STEMI患者实施直接PCI中发生慢/无复流的危险因素，建立一种易于操作的风险预测模型，指导临床救治工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月至2018年10月在柳州市人民医院心血管内科住院治疗的585例STEMI患者为研究对象。根据直接PCI中有无发生慢/无复流将患者分为慢/无复流组64例和正常复流组521例。纳入标准：(1)符合STEMI诊断标准：持续胸痛>30 min、两个或两个以上相邻的胸导联ST段上抬>0.2 mV或肢导联ST段上抬>0.1 mV、心肌损伤标记物升高；(2)接受直接PCI治疗；(3)病历资料完整。排除标准：(1)严重呼吸系统疾病患者；(2)严重肝肾功能不全患者；(3)恶性肿瘤、重度贫血患者；(4)主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、急性胆囊炎等可能导致心电图ST段抬高疾病的患者。本研究经医院伦理审查委员会审批通过。

1.2 研究方法 记录所有入选患者相关临床资料，包括人口统计学、伴随疾病、主要体征、手术特点、血生化等指标。入院后即刻采血查肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血糖、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)计数。次日早上空腹状态下采血查空腹血糖、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)。严重冠脉病变定义为主要冠状动脉或其主要分支直径狭窄≥70%。慢/无复流是指闭塞的冠状动脉经PCI再通后，靶病变局部无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻因素存在，仍然存在前向血流明显减慢或丧失，缺血心肌组织无有效灌注的现象。冠状动脉前向血流按心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级为0～2级时定义为慢/无复流；分级为3级时定义为正常复流。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用两独立样本的Mann-WhitneyU检验。计数资料以例(百分率)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析慢/无复流的独立危险因素，建立风险预测模型。采用Hosmer-Lemeshow(H-L)检验判断模型的拟合优度。采用受试者工作特征(ROC)曲线判断模型的预测效度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、冠心病史、OMI史、PCI史，入院收缩压、舒张压、梗死部位、Killip泵功能分级≥3级发生率、左主干病变、严重冠脉病变支数、cTnI、血糖、hs-CRP、WBC计数、空腹血糖、TC、LDL-C、HDL-C、TG比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但两组患者的年龄、心率、再灌注时间、置入支架数、入院CK-MB比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[M(IQR)，例(%)]Table1 Comparison of clinical information between thetwo groups[M(IQR),n(%)]

2.2 影响慢/无复流的因素 以PCI中是否发生慢/无复流为因变量(赋值：是=1，否=0)，以年龄(赋值：实测值)、心率(赋值：实测值)、再灌注时间(赋值：实测值)、置入支架数(赋值：实测值)、入院CK-MB(赋值：实测值)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，采用Forward LR法逐步回归，结果显示，在校正其他因素影响后，年龄、心率、再灌注时间、置入支架数是慢/无复流的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响慢/无复流因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factorsof slow/no-reflow

2.3 慢/无复流风险预测模型的建立和检验 基于独立危险因素建立的风险预测模型为：LogitP=-6.805+0.026×(年龄)+0.023×(心率)+0.059×(再灌注时间)+0.475×(置入支架数)。对模型行H-L拟合优度检验，χ2=10.468，P=0.234，提示本模型拟合优度较高。根据模型计算所有患者风险分值，以风险分值为检验变量，慢/无复流为状态变量，绘制ROC曲线。ROC曲线下面积为0.687(95%CI：0.619～0.754)，P<0.01，提示本模型具有一定的预测效度(见图1)。Youden指数最大值为0.335，对应的风险分值为-2.396，以此为最佳界点，敏感度为0.828，特异度为0.507。

图1 风险预测模型预测慢/无复流的ROC曲线Figure 1 ROC curve of risk prediction model in predicting slow/no-reflow

3 讨论

国外研究发现，10%～30%的STEMI患者在直接PCI中发生慢/无复流现象[1-3]。本研究纳入585例STEMI患者，64例发生慢/无复流现象，发生率为10.9%，与国外研究结果一致。慢/无复流可引起心绞痛、恶性心律失常、泵功能衰竭和心源性休克，增加近远期死亡风险。Ndrepepa等[4]报道，STEMI患者直接PCI中发生无复流现象，5年病死率为18.2%，而对照组为9.5%(P<0.001)。Harrison等[5]研究发现，PCI中发生无复流现象的急性心肌梗死患者，住院死亡率显著高于正常复流患者(12.6%vs3.8%，调整后的风险比为2.20，95%CI为1.97～2.47，P<0.001)。慢/无复流的发生机制尚未完全阐明，可能与PCI导致动脉粥样斑块破裂，斑块碎屑引起远端微血管栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤和个体易感性有关[6]。因此，探索慢/无复流危险因素，构建风险预测模型，及时识别高危患者，提前制定预防和治疗措施，减少慢/无复流发生风险，可改善患者临床预后，提高其生存率。

本研究结果显示，慢/无复流组患者年龄大于正常复流组，年龄是发生慢/无复流的独立危险因素(OR=1.026，95%CI：1.004～1.050，P=0.022)，与国内外研究结论一致[5，7-10]。年龄大的患者常合并糖尿病、高血压、血脂异常等心血管病危险因素，易出现弥漫性冠状动脉粥样硬化，累及各级冠状动脉，导致微循环障碍，引起慢/无复流现象。本研究结果显示，慢/无复流组患者心率大于正常复流组，心率是发生慢/无复流的独立危险 因 素(OR=1.023，95%CI：1.003～1.044，P=0.025)。Chettibi等[11]对379例急性心肌梗死患者进行前瞻性研究时也发现，心率是血管成形术中发生无复流的独立预测因素(OR=1.01，95%CI：0.998～1.02，P=0.035)。这可能与心率是反映神经内分泌活化程度的一个重要指标有关。急性心肌梗死发生时，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，心率加快，血管收缩，以维持充足的心输出量和组织灌注，但心率加快又加重了心肌缺血，出现毛细血管内皮细胞肿胀和心肌细胞间质性水肿，引起微血管压迫或闭塞，导致慢/无复流发生。本研究结果显示，慢/无复流组患者再灌注时间长于正常复流组，置入支架数多于正常复流组。再灌注时间(OR=1.061，95%CI：1.015～1.108，P=0.008)、置入支架数(OR=1.608，95%CI：1.112～2.327，P=0.012)是发生慢/无复流的独立危险因素。国外一项荟萃分析纳入27项回顾性和前瞻性研究，也发现无复流风险的增加与再灌注延迟、病变长度较长、多血管病变等因素有关[12]。再灌注时间延迟，心肌缺血时间延长，引起血管内皮细胞损伤和肿胀，造成微循环障碍；中性粒细胞、单核巨噬细胞等炎症细胞大量浸润，释放白介素等炎症物质，促进纤维蛋白和血小板聚集，使血液处于高凝状态，血液黏滞度增加，血流速度减慢，形成微血栓，阻塞管腔；梗死区心肌水肿，心肌灌注水平降低，增加了慢/无复流发生风险。冠状动脉病变长度较长和多血管病变，需置入更多支架覆盖病变，以达到有效血运重建，存在此类冠状动脉病变患者常合并糖尿病等临床疾病，更容易引起微循环障碍，导致慢/无复流现象的发生。

目前关于STEMI患者直接PCI中发生慢/无复流的危险因素有较多研究，但实用有效的风险预测模型少有报道。本研究经Logistic回归分析，最终纳入年龄、心率、再灌注时间、置入支架数共4个独立危险因素，建立慢/无复流风险预测模型。拟合优度检验P=0.234。风险预测模型预测慢/无复流的ROC曲线下面积为0.687(95%CI：0.619～0.754，P<0.01)。根据最佳界点预测慢/无复流的发生，敏感度为0.828，特异度为0.507。提示本模型拟合优度高，具有一定的预测效度和较高的敏感度。本模型纳入的变量包含人口统计学、主要体征和手术相关指标，易于获得，未包含实验室指标在内，便于急诊术中进行风险评估。本模型简单实用，可操作性强，可用于指导临床救治工作。

综上所述，本研究通过探讨STEMI患者直接PCI中发生慢/无复流的危险因素，建立基于危险因素的风险预测模型，有较大的预测价值和良好的操作性，有助于及时识别慢/无复流高危患者，制定防治措施，减少慢/无复流引起的不良后果，降低死亡率，改善患者临床预后。但是本研究为单中心回顾性病例对照研究，胸痛中心急诊流程、介入医师操作水平、特定医疗环境等因素均对研究结论产生不同程度的影响，因此本研究存在一定局限性，需多中心前瞻性队列研究进一步证实。