刘敏 安志红 柴青青 刘晓琰

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以气流受阻为主要特征的慢性呼吸系统疾病, 具有患病率高、致残率高、死亡率高、疾病负担重等特点［1］。长期治疗和病情的进展不仅给患者带来了经济负担, 也增加了沉重的心理负担, 严重降低患者生存质量［2］。由于其病程漫长、容易复发等特点,不能简单靠治愈率来评估其治疗效果和疾病恢复情况。因此国外广泛采用健康相关生活质量, 即患者躯体、心理及社会活动的综合状态来评价临床治疗效果［3］,COPD 患者健康相关生活质量量表对控制症状、制定治疗和管理方案提供很大作用, 本文对COPD 患者健康相关生活质量测评量表的特点和临床应用做一综述,旨在为临床工作提供参考。

1 特异性生活质量测评量表

1.1 圣乔治呼吸疾病问卷(St George' s Respiratory Questionnaire, SGRQ) 1991 年由英国圣乔治医院的Jones 等［4］设计, 该量表涵盖了症状、活动能力和病情对日常生活的影响3 个方面共76 项, 由患者独立完成需要15 min。其采用加权法计算分值, 总分为0～100 分,分值越高, 表示患者生活质量越差。SGRQ 内容几乎包含COPD 患者的所有方面, 涉及个人生活满意度和身体健康的主观测试, 是公认的评价COPD 患者生活质量效能最高的评分量表, 应用广, 具有真实性、可靠性及灵敏性等特点。Ferrer 等［5］使用SGRQ 对318 例COPD 患者进行生活质量评估, 总体内部一致性Cronbach'sα 系数为0.94, 说明其信效度高。临床主要用于评估气流受限对COPD 生活质量的影响程度, 该量表与患者肺功能及症状都具有相关性。李瑞［6］采用SGRQ 量表研究发现COPD 缓解期患者使用信必可都保与舒利迭治疗均可获得一定效果, 但舒利迭效果更佳, 第1 秒用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、第1 秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%pred)增高, 支气管通气功能改善；SGRQ 评分降低, 生活质量提高；急性发病住院次数降低。该量表缺点在于条目多, 计算复杂, 不宜用于门诊患者。

1.2 COPD 评估测试(COPD Assessment Test, CAT)2009 年由Jones 等［7］研发的一种针对COPD 患者生活质量评价量表, 包含胸闷、咳嗽、咳痰、睡眠质量、能否做家务、出门有无信心、精力情况、爬坡或上一层楼有无气喘等8 个方面。根据Linkert-5 级法评分,每个问题分别为1～5 分。它的优点是耗时短, 只需要5 min 完成评估, 计算简单, 每一项相加即得总分, 分值为0～40 分, 得分越低, 表示生活质量越好。根据得分高低判断病情对生活质量的影响程度, ≤10 分为“轻度影响”, 11～20 分为“中度影响”, 21～30 分为“严重影响”, 31～40 分为“非常严重影响”。有研究发现, CAT 量表不仅与FEV1%pred 关联性好, 与住院次数也有显著相关性［8］。殷晓娜等［9］利用CAT 量表研究发现, CAT 评分越高, 肺功能越差, 尤其在极重度COPD 患者的评估中, CAT 评分与肺功能的关联性最高。CAT 评分可准确反映患者的健康状况、疾病严重程度、患者生活质量, 既适合住院或居家COPD患者, 也适合门诊患者使用。汉化的CAT 量表更贴近中国的文化, 为我国COPD 患者提供科学的评估方法［10］。

1.3 COPD 健康相关生命质量(COPD-QOL) 上海复旦大学蔡映云教授等根据中国国情, 在SGRQ 问卷基础上编制的适用于成人COPD 患者特异性测评表,COPD-QOL 测评表有4 个维度, 即日常生活能力、焦虑、抑郁、社会活动状况, 共35 个条目。分值范围为0～140 分, 分值越低说明生活质量越高。王明航等［11］采用COPD-QOL 问卷对108 例稳定期COPD 患者进行调查, 其内部一致性Cronbach's α 系数为0.95, 4 个维度重测信度系数＞0.71, 具有良好的信效度。目前,该表已广泛应用于COPD 患者病情评估、治疗效果及预后判断等方面中, 也用于研究探讨疾病和卫生经济关系。

1.4 COPD-患者报告的临床结局(Patient-reported Outcome, PRO) 李建生等参照《患者报告结局测量：在医药产品开发中使用以支持标签声明》研制的患者报告结局量表［12］, 主要适用于COPD 稳定期患者。该量表从临床症状改善、健康满意度、疗效满意度等3 个维度进行评价, 共包括17 个条目。评分范围为0～75 分,需要6 min 完成评估。COPD-PRO 量表积分与患者状况呈反比, 积分越高, 患者状况越差。该量表具有较好的反应度、特异度和灵敏度, 其主要以患者为中心, 弥补了COPD 临床疗效评价指标体系, 是一种科学、合理的COPD 患者生活质量量表。该量表既包括生存质量和健康状况, 也包括患者对治疗措施的满意度的评价信息, 是一种独特的评价疾病影响的指标及治疗效应的要素, 是制定治疗决策的一个关键成分。近年来,特别在中医药领域, PRO 越来越受到关注。王中超等［13］研究发现活血化瘀法联合体外反搏治疗COPD,治疗后观察组和对照组COPD-PRO 评分均显著低于治疗前；且治疗后1、3、5 个月时, 观察组COPD-PRO评分均显著低于对照组, 该疗法能显著改善临床症状、提高COPD 稳定期患者生活质量、改善临床结局。

1.5 呼吸道疾病问卷(the Airways Questionnare, AQ20)国际COPD 专用健康相关生命质量问卷, 与SGRQ 问卷相比, 该问卷由20 项有关呼吸系统的是非选择题组成, 更为简单、方便, 可操作性强, 易被研究对象接受,而且耗时短, 仅需2 min。该问卷总分值为20 分, 得分越高说明COPD 患者的生活质量越差。任建萍等［14］翻译并证明中文版AQ20 问卷适用于我国COPD 患者的生活质量评价。邱筱婷等［15］基于聚类分析, 将患者分成“低症状组”和“高症状组”, 研究结果显示, 高症状组患者AQ20 得分更高, 生活质量更差。

1.6 COPD 临床呼吸问卷(COPD Clinical questionnaire,CCQ) 2003 年由荷兰研究者Van 等［16］研制而成, 该量表共10 个问题, 包含功能状态、临床症状、心理状态3 个方面, 每个问题分别有6 个选项如“几乎从来没有”、“从来没有”、“偶尔”、“几次”、“多次”、“很多次”, 分值均为0～6 分。该问卷使用方便, 2 min 左右即可完成评估。CCQ 既可作为COPD 病情严重程度的辅助评估, 反映患者1 周前发生的情况, 又可反映患者生活质量。敬梅等［17］研究发现CCQ 与 FEV1%pred呈负相关, 与降钙素原(PCT)呈正相关, 与COPD 全球倡议(GOLD)分级也呈现明显的相关性。

1.7 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(the modified British Medical Research Council scale, mMRC)临床上常用的评价患者呼吸困难程度的量表, 将呼吸困难分为4 级, 0 级：仅在剧烈运动时出现呼吸困难；1 级：快步走或爬坡时出现呼吸困难；2 级：气短, 平地步行较慢或需休息；3 级：平地步行100 m 需停行喘息；4 级：严重呼吸困难不能离家, 或穿衣/脱衣时出现呼吸困难。其优点是简单快捷, 1 min 内即可完成评估, 对所有文化层次的人群均适用。mMRC 的一致性相关系数为0.98, 具有可重复性, 广泛应用于慢性呼吸疾病呼吸困难程度的调查与研究。里自然等［18］研究发现翘芩清肺剂对COPD 急性加重患者的呼吸困难明显改善, 治疗后观察组和对照组的mMRC 评分均降低, 且观察组低于对照组。因该问卷具有敏感性、真实性、重复性好等特点, 故在慢性呼吸道疾病流行病学研究中大多使用该问卷。但由于其评估不全面, 仅对呼吸困难程度进行评估, 而对患者生活质量反应性差［19］, 存在一定的局限性。

2 非特异性生活质量测评量表

2.1 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36) Stewart 等［20］在医学结局量表的基础上, 由美国医学结局研究组开发的一个非特异性量表。该量表主要从生理功能、躯体疼痛、生理职能、总体健康、精神健康、社会功能、情感职能和活力8 个维度来进行评价, 共有36 个条目。分值在0～100 分,完成一份量表大约需要10～15 min。SF-36 是迄今国际上公认的具有较高信效度的测量工具［21］。王珊等［22］研究发现使用SF-36量表评价生命质量, 其Cronbach'α系数为0.838, Spearman-Brown 系数为0.828。对评价我国COPD 患者生活质量也具有很高的信度和效度［23］。SF-36 量表也有不足之处, 刘爱玲等［24］研究发现其多个维度存在地板效应和天花板效应, 且敏感度欠佳。

2.2 诺丁汉健康量表(Nottingham Health Profile, NHP)1980 年由Hunt 等［25］研制。该量表由2 个部分共45 个条目组成, 第一部分评价个人生活质量, 包括能力、疼痛、睡眠、情绪反应、社会独立性等；第二部分评价日常活动对生活功能的影响, 包括家务劳动、家庭生活、社会生活、性生活、职业、爱好、休假。完成一份量表需要10～20 min。NHP 有较高的信度和效度,Ozalevli 等［26］将NHP 量表应用于COPD 老年患者中,其内部一致性Cronbach'α 系数＞0.7。该量表适用于评价COPD 患者的生存质量, 能够反映4 周前后患者健康状况的变化。张宁等［27］通过综合康复护理干预对老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响, 利用NHP 对患者生活质量进行评分发现观察组NHP 评分明显低于对照组, 生活质量也能够获得明显改善。

2.3 疾病影响程度量表(sicknessimpactprofile, SIP)由Bergner 等［28］在1975 年研制, 该量表适用范围较广, 可用于评估不同疾病、疾病的严重程度、不同人口特征等患者的健康状态。该量表有136 个条目, 包括独立能力、活动能力、警觉行为、情绪行为、家务管理和娱乐活动、社交、饮食、工作、休息和睡眠等。完成一份量表需要20～30 min, 评分范围0～100 分, 得分越高表示患者功能越差。李艳玲等［29］研究发现患者生活质量与症状困扰、功能状态显著相关, SIP 得分越高, 表明患者功能状态受损严重, 生活质量越差。它的缺点就是条目过多, 对患者自身条件要求高, 不适合老年患者进行自我评估。

评估COPD 患者生活质量的研究工具较多, 而各类评估量表内容、条目数、实用人群、适应场所等各有特点, 因此, 临床在选择评估COPD 患者生活质量的量表时, 要结合研究内容、研究人群和量表特点, 合理科学进行选择。目前, 大多量表由国外研制, 有些项目不适合中国COPD 患者, 虽然我国有学者有使用自制量表用于科研和临床, 但使用范围受限, 故亟待研制适合我国国情的用于评估COPD 患者生活质量的量表,能更合理、更全面、更科学地评估COPD 治疗疗效和预后。