彭 雨，李海涛，杨文丽，余 意

原发性肝癌(PLC)是临床常见的恶性肿瘤，早期诊断困难且病情进展迅速，大部分患者确诊时已处于中晚期，预后较差。仑伐替尼是一种多靶点络氨酸激酶抑制剂，可抑制血管内皮生长因子受体激酶活性，从而影响肿瘤细胞的增殖。相关研究发现，部分PLC患者在接受仑伐替尼治疗后预后仍较差[1]。肿瘤微环境可引起机体免疫功能下降，促进肿瘤细胞免疫逃逸，造成癌细胞增殖和浸润，故可以籍此为突破点治疗中晚期PLC[2]。目前，临床上以程序性细胞死亡蛋白-1(programmed-cell-death-protein-1，PD-1)免疫检查点抑制剂为代表的方案给中晚期PLC患者带来了巨大的治疗获益。PD-1是肿瘤免疫反应的主要免疫检查点，PD-1抑制剂可通过阻断PD-1与其配体的细胞信号传导通路，破坏肿瘤细胞逃避免疫监视，从而恢复免疫系统对癌细胞的识别和杀伤能力[3,4]。本研究探讨了应用PD-1抑制剂联合仑伐替尼治疗老年中晚期PLC患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年2月～2020年2月我院诊治的老年中晚期PLC患者56例，男34例，女22例；年龄为61～83岁，平均年龄为(69.0±2.9)岁。诊断符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》的标准[5]。纳入标准：(1)预计生存期≥3个月；(2)年龄≥60岁。排除标准：(1)对本研究所用药物过敏者；(2)有肝脏手术史者；(3)存在无法控制的心律失常、感染者；(4)存在门静脉主干或下腔静脉肿瘤癌栓；(5)并发消化道出血或凝血功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，两组基线资料比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

1.2 治疗方法 给予对照组患者仑伐替尼[卫材药业有限公司，(批号：H20180052)8 mg(<60 千克)口服，或12 mg(≥60 千克)口服]，1次/d；给予观察组患者替雷利珠单抗(百济神州上海医药有限公司，批号：S20190045)200 mg加入0.9%氯化钠100 ml中静脉滴注，于每个周期第1 d应用，每3周为一个治疗周期。同时给予仑伐替尼口服，同上。根据疾病恢复或进展情况，调整方案。

1.3 疗效评价 根据《实体瘤治疗疗效评价标准-RECIST》[6]评估疗效，完全缓解(CR)：所有目标病灶消失；部分缓解(PR)：目标病灶直径总和缩小≥30%；疾病稳定(SD)：目标病灶直径总和缩小<30%或增大<20%；疾病进展(PD)：目标病灶直径总和≥20%或出现新病灶。客观缓解率(ORR)=(CR+PR)/总例数×100%；局部控制率(LCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%

1.4 外周血T淋巴细胞亚群检测 使用美国BD Bio-sciences公司生产的FACS Calibur流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群、CD4+细胞PD-1和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)表达(美国eBioscience公司)。

1.5 血清细胞因子检测 采用ELISA法检测血清酸性成纤维细胞生长因子(acidic fibroblast growth factor，aFGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平(普朗生物医学有限公司试剂和DNM-9606型酶标仪)。

1.6 随访 所有患者均于治疗后随访2年，随访截至时间为2022年2月。在治疗期间，患者遵医嘱复查。总生存期(OS)为从治疗开始到因任何原因死亡的时间，无进展生存期(PFS)为从治疗开始到疾病发生进展的时间或由任何原因导致的死亡。

1.7 毒性反应评价[7]根据美国国立癌症研究院通用毒性反应5.0标准进行评定，1级(轻度)：无症状或轻微症状，无需治疗；2级(中度)：存在局部的或非侵入性治疗指征，年龄相关工具性日常生活活动受限；3级(重度)：不良事件具有重要的医学意义，需住院治疗或延长住院时间，但不会立即危及生命或致残，自理性日常生活活动受限；4级：不良事件可能危及生命，需紧急住院治疗；5级：与不良事件相关的死亡。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 在治疗后3个月末评定治疗疗效，结果两组ORR和LCR比较无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组临床疗效(%)比较

2.2 两组T淋巴细胞亚群及细胞表面PD-1和CTLA-4表达比较 在治疗后3月末，观察组CD3+、CD4+和CD8+细胞百分比显著高于对照组，而CD4+/CD8+细胞比值及PD-1和CTLA-4表达显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组细胞因子水平比较 在治疗后3月末，观察组血清aFGF、bFGF和VEGF水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组预后比较 在治疗后2年末，两组PFS分别为15.0个月和17.9个月，无进展生存率比较无显著性差异(10.7%对21.4%，P>0.05)；对照组OS为18.9个月，观察组为25.7个月，观察组累计生存率显著高于对照组(60.7%对25.0%，P<0.05，图1)。

图1 两组PFS和OS比较

2.5 两组毒性反应发生率比较 所有患者均未出现5级毒性反应，两组毒性反应发生率比较无显著性差异(P>0.05，表4)。

表4 两组毒性反应发生率(%)比较

3 讨论

仑伐替尼为靶向治疗PLC的药物，是一种多靶点受体络氨酸激酶抑制剂，早期运用于甲状腺癌的靶向治疗，目前已逐渐取代索拉菲尼，成为治疗PLC的一线药物。虽然靶向药物治疗可在短时间内使肿瘤显著缩小，但易出现耐药[8]。应用PD-1抑制剂产生的抑制反应可导致细胞周期停止，起到抗肿瘤作用[9]。仑伐替尼可抑制血管内皮生长因子形成，刺激肿瘤微环境并诱导活化的细胞毒性T细胞活性，从而促进抗PD-1的抗肿瘤活性[10，11]。本研究结果显示，两组ORR和LCR比较无显著性差异，表明联合治疗与单药治疗老年中晚期PLC患者的临床疗效相当，与相关研究结果略有差异[11]。

以T淋巴细胞为主的细胞免疫功能在PLC抗肿瘤免疫反应中发挥着关键作用。肿瘤微环境改变可引起免疫功能下降，促进免疫逃逸[12]。有效检测T淋巴细胞亚群变化可用于评估肿瘤的病情进展[13]。本研究发现，治疗后观察组CD3+、CD4+和CD8+细胞比例现在高于对照组，而CD4+/CD8+比值显著低于对照组，表明联合治疗可有效提高免疫功能[14]。

CTLA-4也是一种下调T细胞功能的重要共刺激分子，是免疫球蛋白超家族成员，主要在激活的T淋巴细胞表面表达，可介导T细胞凋亡过程。本研究发现，治疗后观察组淋巴细胞表面PD-1和CTLA-4表达显著低于对照组，表明联合治疗可抑制PD-1和CTLA-4表达，能起到较好的抗肿瘤作用。

血管生成在肿瘤生长发展过程中起着重要的作用。癌细胞的快速增殖可导致肿瘤局部缺血缺氧，直接刺激血管生成，同时可促进肿瘤细胞分泌促血管生成因子[15，16]。仑伐替尼具有抗血管生成和提高免疫活性作用，可通过增强抗肿瘤免疫反应改善PD-1抑制剂的免疫治疗作用[17,18]。仑伐替尼可抑制血管内皮生长因子受体活性而阻滞肿瘤生长，促进肿瘤细胞凋亡，并能抑制纤维细胞生长因子受体表达，达到抑制癌细胞生长的作用[19-21]。本研究结果显示，两组血清aFGF、bFGF和VEGF水平均显著降低，但联合组降低更显著，表明该联合治疗能抑制血管内皮生长因子的活性，协同抑制肿瘤生长。