江慧珍，陈 俊，陈春美，闫海金

肝脏占位性病变系临床常见的问题。根据病变性质不同分为良性占位性病变和恶性占位性病变，其中良性占位性病变主要包括肝血管瘤和肝腺瘤，经手术治疗后预后良好，而恶性占位性病变主要包括原发性和转移性肝癌等，以原发性肝癌(PLC)最为常见[1，2]。由于肝脏具有代偿能力，占位性病变患者早期无症状，使鉴别诊断十分困难，易造成误诊。当病变出现临床症状时，恶性病变已发展至晚期，从而错过了最佳治疗时期，增加了病死率[3]。因此，早期诊断和治疗至关重要。临床常采用超声、核医学、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、CT和磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查诊断肝脏占位性病变，其中超声分辨率低，易受操作者操作技术的影响；核医学检查费用较高[4]；DSA具有创伤性，患者不易接受[5]；CT检查有一定的辐射，且对比剂含碘，易发生过敏反应[6]；MRI对软组织分辨率较高，但易受生理性运动造成伪影的影响[7]。近年来，随着影像学技术的发展，动态增强磁共振(dynamic contrast enhanced MR imaging，DCE-MRI)扫描逐渐用于临床诊断，能够帮助对肿瘤的鉴别和提供血供信息。DCE-MRI定量参数可反映组织的血流、灌注和微血管分布情况[8]。本研究应用DCE-MRI定量参数诊断肝脏占位性病变性质，旨在提高对肝脏良恶性病变的诊断率，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年2月～2022年2月我院经手术或穿刺活检病理学检查证实的肝脏占位性病变患者88例，男性55例，女性33例；年龄为30～67岁，平均年龄为53.8±6.5岁。排除标准：(1)存在心、肺、肾功能障碍；(2)转移性肝癌；(3)既往有肝脏手术史。本组肝脏良性病变患者47例，男29例，女18例，年龄为30～58岁，平均年龄为46.3±5.1岁。其中肝血管瘤22例，局灶性结节增生15例，肝腺瘤10例；原发性肝癌患者41例，男26例，女15例，年龄为31～67岁，平均年龄为58.5±6.2岁。其中肝细胞癌30例，胆管细胞癌6例，混合细胞癌5例。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 DCE-MRI扫描检查 检查前，禁食12 h，患者取仰卧位。使用深圳宏科仪器有限公司提供的MR扫描仪行T1WI和T2WI扫描。使用高压注射器经肘前静脉注射Gd-DTPA 0.2 mmol.kg-1，速度为3～4 mL/s，再追加生理盐水20 mL。行DCE-MRI扫描，扫描参数：层厚7 mm，层间距3.5 mm，TR 2.52 ms，TE 1.16 ms，共扫描10次，扫描时间为120 s。将所得原始图像传输至工作站并处理，选择病灶横截面积最大、信号最强的层面，绘制感兴趣区( region of interest，ROI)，获得平均强化时间(mean reinforcement time，MET)、正性增强积分(positive enhancement integral，PEI)、最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)、最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)等定量参数，所有数据均连续测量3次，取平均值。

1.3 肝组织相关侵袭基因水平检测 留取病灶组织，采用荧光定量聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)法检测组织衍生生长因子-1(cripto-1)、Kruppel样因子(Kruppel-like factor 4，KLF4)、同源盒蛋白A9(homeobox protein A9，HOXA9)、干扰素诱导的垮膜蛋白3(interferon-induced transmembrane 3，IFITM3)水平，抽提总RNA。引物序列：cripto-1:5′-GGCCATCAGGAATTTGCTCGTCCATCTC-3′，5′- AGTGGTAGTACGTGCAGACGGTCGTAG-3′；KLF4：5′-GGACUUUAUUCUCUCCAAUTT，5′- AUUGGAGAAUAAAGUCCTT-3′；HOXA9:5′-CTTTGTCCCTGACTGACTATG-3′，5′- TGGCTGCTGGGTTATT-

GG -3′；IFITM3:5′-CCACTAACAAGATGAGCCTTGTGCT-3′，5′-CTCCACCTGCCCACATGCTG-3′。均由生物工程(上海)股份有限公司合成，反转录合成cDNA，制备反应体系，采用定量PCR法扩增目标基因mRNA和计算基因水平。

2 结果

2.1 典型MRI表现 见图1。

图1 肝血管瘤患者腹部MRI表现 女性，49岁A：T1WI显示肝右叶巨大明显的低信号；B：T2WI呈明显高信号；C：DWI呈稍高-高信号，显示大部分病灶弥散受限；D：ADC呈高信号，且见斑片状无弥散受限区；E/F：为静脉期和延迟期表现，显示病灶呈向心性渐进性强化，中心低信号区范围缩小

2.2 两组肝脏MRI动态增强扫描定量参数比较 恶性病灶MET、PEI和MSI显著低于，而MSD显著高于肝脏良性病变(P<0.05，表1)。

2.3 两组肝组织相关侵袭基因水平比较 恶性病灶Cripto-1和IFITM3 mRNA水平显著高于肝脏良性病变，而KLF4和HOXA9mRNA水平显著低于肝脏良性病变(P<0.05，表2)。

2.4 MR参数诊断肝脏恶性占位性病变的效能情况 ROC曲线分析显示，MET、PEI、MSI和MSD联合诊断肝脏恶性占位性病变的AUC较高，其诊断效能显著高于单项检测(P<0.05，表3和图2)。

表3 MR参数诊断肝脏恶性病变的效能(%)

图2 MR参数诊断肝脏占位性病变性质的ROC曲线

3 讨论

肝癌是恶性程度较高的肿瘤，临床以原发性肝癌最为常见。据流行病学统计，全球原发性肝癌发病率>62.6万/年，死亡近60万/年[9]。我国PLC发病人数占全球的55%，在肿瘤相关死亡中仅此于肺癌[10]，严重威胁人类生命安全。因此，及时发现PLC，并进行有效的治疗对改善预后、提高生活质量至关重要[11]。

组织病理学检查是诊断肝癌的金标准。超声、CT、MRI是影像学检查的重要组成部分，其中超声会受到仪器设备及检查医生操作手法和经验的影响；CT对肝癌诊断的特异性高，但存在辐射或辐射污染的问题[12,13]。MRI仅能呈现固定时影像，难以判断病变血管功能，故诊断效果也需要改进[14]。血管新生是肿瘤发生、发展、转移的基础。恶性肿瘤新生血管多，结构紊乱，血供丰富，而良性肿瘤血供少，血管结构和形态完整[15]。DCE-MRI作为MR功能成像技术，能够评价肿瘤血管，其主要通过动态成像参数跟踪对比剂引起的信号变化来评价毛细血管通透性和组织灌注，进而反映血供和微循环情况，判断肿瘤性质[16,17]。肝脏肿瘤供血丰富，在MR检查时表现为供血血管丰富、不规则血管影和瘤体强化，与正常肝叶或良性组织形成对比。MET可反映造影剂在肝内通过时间；MSI反映微循环血流量；MSD反映血流流速；PEI反映的是整个扫描时间内强化程度的变化[18]。

本研究结果显示，恶性病灶MET、PEI和MSI显著低于肝脏良性病变，而MSD显著高于肝脏良性病变，提示恶性病变，特别是肝癌，病灶血供较多、血流速度较快。恶性肿瘤组织血管新生旺盛，组织内血管密度增加，可影响造影剂分布、代谢的表现，由此可导致MET、PEI、MSI和MSD与良性病变存在显著性差异，进一步说明DCE-MRI定量参数可鉴别肝脏良恶性病变。本研究经ROC曲线分析显示，联合MET、PEI、MSI和MSD诊断肝脏占位性病变良恶性，其AUC为0.900，灵敏度为96.0%，特异度为80.0%，显著高于任一项目单独检测诊断，进一步提示采用DCE-MRI定量参数诊断和鉴别诊断肝脏占位性病变良恶性具有较高的应用价值。肝癌细胞的增殖活力强，具备侵袭能力，细胞增殖是肿瘤体积增大的基础，而侵袭能力的获得是癌细胞发生远处转移的原动力，也是肿瘤分期变差和预后不良的原因[19]。Cripto-1可促进细胞侵袭转移；IFITM3 具有促进体外细胞侵袭的能力；KLF4和HOXA9可抑制肝癌细胞侵袭力[20]。本研究发现，恶性病灶组织Cripto和IFITM3 mRNA水平显著高于肝脏良性病变组，而KLF4和HOXA9 mRNA水平显著低于肝脏良性病变组，提示Cripto-1、KLF4、HOXA9和IFITM3 与恶性肿瘤细胞侵袭能力相关。有研究显示，肝癌组织MET、PEI、MSI与Cripto-1、IFITM3 mRNA的表达量呈负相关，与KLF4、HOXA9mRNA的表达量呈正相关，MSD与Cripto-1、IFITM3 mRNA的表达量呈正相关，与KLF4、HOXA9mRNA的表达量呈负相关，提示DCE-MRI定量参数可反映肝癌细胞侵袭能力。

综上所述，采用DCE-MRI检测的定量参数，如MET、PEI、MSI何MSD，在良恶性肝脏占位病变显著不同，它们中的一些指标可能与肝癌细胞侵袭活力相关，利用这些特征可以帮助诊断和鉴别诊断肝脏占位性病变的性质，方便临床医生早期作出判断，而给予合适的诊治方案。本研究结果更加细化了MR检查的优越性，从简单的形象学表现观察分析到相对更加科学的定量指标认定，使诊断更加科学。临床、影像和病理学科医生可以相互协助，不断总结经验，使影像学诊断更具临床实用性，从而更好地服务于临床。