陈 晔，陈晓岚，曹丽玲，刘昌华

门静脉高压是晚期肝硬化的主要并发症，可能导致全身和内脏血管扩张以及高动力循环状态，其特征是机体心输出量增加、全身血管阻力和动脉血压降低[1]。施行经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)可有效缓解门静脉高压，适用于顽固性腹水、存在静脉曲张出血风险的肝硬化患者[2-4]。不过，接受TIPS治疗后的患者心脏前负荷增加，这是由于血液从内脏血管床分流到中央血管床，造成后者血容量增加和机体高动力循环状态[5]。上述这些病理生理变化可导致接受TIPS治疗的患者出现急性心力衰竭[6，7]。在临床实践中，常规对接受TIPS治疗的患者进行超声心动图检查，以早期发现存在潜在的急性心力衰竭风险的患者。充血性心力衰竭、严重三尖瓣反流和严重肺动脉高压被认为是TIPS治疗的心脏禁忌证[8]。不过即便如此，仍有少数病例在施行TIPS后发生心力衰竭。既往研究报道称舒张功能障碍和左心房扩张等是TIPS治疗后急性心力衰竭的潜在预测因素[9]。不过，临床上仍存在其他危险因素，因而有效评价接受TIPS治疗后心脏结构和功能指标的变化是非常必要的。心血管磁共振成像(cardiovascular magnetic resonance imaging，CMR)能够评价左心室尤其是右心室容量和功能[10-12]。此外，CMR也是心肌组织表征的主要非侵入性检测工具[13]。需要指出的是，T1 mapping是一种新的CMR成像参数技术，在不需要造影剂的情况下，基于T1弛豫时间变化，可对心肌组织成分的变化进行常规定量检测。研究报道称即便在急性心肌损伤和弥漫性心肌纤维化的早期阶段，T1 mapping也能够在评价弥漫性心肌疾病中发挥重要的作用[14]。我们采用CMR技术分析了接受TIPS治疗的乙型肝炎肝硬化患者术后心脏结构和功能指标的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2021年6月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者48例，男性27例，女性21例；年龄57(49，67)岁。乙型肝炎肝硬化诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[15]。排除标准：Child-Pugh C级、扩张性心肌病、肥厚性心肌病和其他先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、慢性心力衰竭和全心衰竭、长期高血压导致的心室肌代偿性肥厚、长期中-重度心脏瓣膜病伴有瓣膜返流。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 TIPS术 患者取平卧位，穿刺右侧颈内静脉，置入导丝，将套管(RUPS-100，美国COOK公司)置入下腔静脉，探查肝静脉开口。在导丝牵引下，置入穿刺套管和穿刺针，找到穿刺靶点后，在门静脉主干置入穿刺套管，测定门静脉压力并造影。测定门静脉主干及其分支血流。当造影发现存在静脉栓塞时，根据情况选择不同大小的球囊扩充，再置入金属架。根据分流道长度，选择不同规格的金属架。行门静脉造影，判定支架位置。在确定支架位置和展开良好后，测定分流后门静脉压力。术毕，拔出导管。密切观察生命体征，常规应用抗生素和抗凝剂，并适当补充白蛋白。

1.3 检查和检测 使用美国通用公司生产的3.0T磁共振扫描仪，运用呼吸门控和心电门控技术进行CMR检查。FIESTA序列参数为层间距 1 mm，层厚 6 mm，矩阵 224×160，TE 7.4 ms，TR 68 ms；GFRET序列完成心肌灌注成像，参数为层间距 1 mm，层厚 10 mm，矩阵 224×160，TE 7.4 ms，TR 3.4 ms，采集40个动态，短轴为8～10层，四腔为1层，TI 111 ms。参考既往研究计算CMR参数[16]。具体参数包括右心房容积指数(indexed right atrial volume，RAVI)、右心室舒张末期容积指数(indexed right ventricular end-diastolic volume，RVEDVI)、右心室收缩末期容积指数(indexed right ventricular end-systolic volume，RVESVI)、右心室每搏量(indexed right ventricular stroke volume，RVSVI)、右心室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)、左心房容积指数(indexed left atrial volume，LAVI)、左心室舒张末期容积指数(indexed left ventricular end-diastolic volume，LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(indexed left ventricular end-systolic volume，LVESVI)、左心室每搏量(indexed left ventricular stroke volume，LVSVI)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左心室心肌质量指数(indexed left ventricular myocardial mass，LVEDMI)；使用荷兰飞利浦iE33和EPIQ 7型彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动图检查，检测右心房面积(RA area)、三尖瓣收缩期运动幅度(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)、LAVI、LVEF及同一心动周期舒张早期二尖瓣血流峰值速度E与舒张早期二尖瓣瓣环峰值速度e'比值(E/e’)；使用广州万孚免疫荧光检测仪和采用电化学发光免疫法检测血清N末端脑钠肽前体(N-terminale pro-B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；使用德国Roche公司Cobas E411化学发光分析仪及其配套试剂检测高敏肌钙蛋白T(high-sensitive troponin T，hs-cTnT)。

1.4 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，P<0.05被认为差异有统计学意义。对偏态分布的计量资料以【M(P25，P75)】表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以绝对数表示，采用卡方检验。

2 结果

2.1 基线资料 48例乙型肝炎肝硬化基线资料见表1。

表1 48例乙型肝炎肝硬化基线资料【%，M(P25，P75)】

2.2 典型CMR表现 见图1。

图1 肝硬化患者CMR表现 55岁男性，TIPS术后6个月A：心室矢状位，检测LVEDVI、LVESVI、LVSVI、LVEF和LVEDMI分别为92 ml/m2、24 ml/m2、70 ml/m2、74%和58g/m2；B：心房冠状位，检测LAVI为57 ml/m2

2.3 TIPS术前后CMR、超声心动图和心血管生物标志物变化比较 在本组48例接受TIPS手术治疗的肝硬化患者，术后CMR指标RAVI、RVEDVI、RVESVI、RVSVI、LAVI、LVEDVI、LVESVI、LVSVI、LVEDMI和RA area，超声心动图指标LAVI和E/e’等与术前比，差异具有统计学意义(P<0.05，表2、表3)。

表2 48例患者TIPS术前后CMR指标【M(P25，P75)】变化

表3 48例患者手术前后超声心动图和心血管生物标志物【M(P25，P75)】变化

3 讨论

在本项研究中，我们使用CMR、超声心动图和检测心血管生物标志物分析了接受TIPS治疗的乙型肝炎肝硬化患者术后心脏结构和功能指标的变化，发现接受TIPS治疗后4个心腔容积均显著增加，同时伴随着左心室心肌质量的增加，表现为离心性左心室肥大，但左右心室射血分数、心血管生物标志物并未在治疗前后出现差异，表明并未出现严重的心肌损伤。此外，在TIPS治疗时和治疗后的随访期间均未观察到急性心力衰竭的出现，说明采取TIPS缓解肝硬化患者门静脉高压是安全可行的。

有人观察了TIPS治疗后1周和4个月超声心动图和心血管生物标志物指标的变化，结果发现治疗后所有心腔容积均显著增加，与我们的观察结果相似[17]。此外，我们还发现乙型肝炎肝硬化患者在TIPS术后LVEDMI显著增加。机械性超负荷通常可导致左心室肥厚，可分为压力性和容量性超负荷，分别引起向心性和离心性心肌肥厚[18]。研究表明妊娠期间的生理容量性超负荷可导致可逆的左心室肥大[19，20]。我们的研究结果表明偏心性左心室肥厚为一种中间型病理生理过程，有助于预防TIPS治疗后心功能失代偿的发生。我们观察到血清NT-proBNP和hs-cTnT等心血管生物标志物在TIPS治疗前后未发生明显的变化。这些结果表明乙型肝炎肝硬化患者血液动力学变化既没有导致任何收缩功能的损害，也没有导致心肌损伤或心肌纤维化。

关于TIPS治疗后急性心力衰竭的发生和预测因素的研究尚少。在883例患者中有8例(0.9%)在TIPS术后出现症状性心力衰竭，表现为右心房和门静脉压力增加和凝血酶原时间延长[7]。相较于这种心力衰竭发生率较低的情况，多数研究认为TIPS术后约有20%病例会出现急性心力衰竭。已确定的急性心力衰竭危险因素包括QTc间期延长、NT-proBNP升高、E/e’比值升高、左心房扩张和主动脉瓣狭窄等。当血清NT-proBNP<40 pg/ml和hs-cTnT<125 pg/ml时，随后发生心功能失代偿的很低风险[8]。

综上所述，接受TIPS治疗的乙型肝炎肝硬化患者所有心腔容积增加，发生偏心性左心室肥大的几率增加，其对心功能的影响仍需要观察。