何如祥，陈新荣

兰州手足外科医院手足外科二病区，甘肃 兰州 730030

临床上足部因意外损伤所导致的足跟皮肤撕脱伤的病例比较多见，由于足跟皮肤组织结构致密，角质层及皮下脂肪垫厚，跟骨及腱膜周围缺乏肌肉，使脱套的皮肤原位缝合后很难成活；邻位或远位皮瓣修复存在不能解决足跟负重点不耐磨及易滑动等缺陷[1]。2019年1月以来，我院采取将足跟脱套的游离皮肤修薄成全厚皮片并于股前侧区域预先制备成皮瓣，在皮片成活后带血管游离移植修补足跟创面，获得了比较满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年12月兰州手足外科医院急诊收住院治疗的13例足跟皮肤撕脱伤患者的临床资料，其中男性8例，女性5例；年龄5～56岁，中位年龄31.6岁；损伤原因：中普通车辆事故伤4例，机械皮带绞伤3例，旋耕机致伤4例，汽车轮胎绞伤2例。

1.2 手术方法 入院后积极完成术前检查，送手术室行急诊手术。椎管麻醉成功后常规清毒铺巾，彻底清除足跟撕脱皮肤创面内污物及失活组织(图1、图2)。将完全脱套离体的帽状足跟皮肤于两侧纵向切开展平，生理盐水反复冲洗，去除创面贴染污物，地毯式剪除皮下脂肪，如此反复3～4遍，耗时1.5～2 h，直到完全修去脂肪垫层，皮肤均匀修薄至真皮下层，光照皮片可透过光为宜。在对侧大腿前部外侧，以旋股外侧血管降支第1、2穿支血管出皮点为中线纵行切开，在深筋膜浅层向两边展开皮下，彻底进行止血，皮下再向两边退缩，空出与足跟修平皮片面积相等的创面，将修薄足跟皮片铺摊于股前部外侧创面，将周边皮缘间断缝合，留长线荷包加压包扎(图3)。，术后给予抗炎补液并对症处理。足跟受区创面处理方法：足跟创面生理盐水经多次清洗，彻底清除了创面内异物和失活组织，并修整皮缘，创面用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage)装置覆盖，通过持续负压吸引，间断经侧管冲洗，保持创面湿润，术后第7天更换1次VSD，直到预制皮瓣成活移植修复。术后第14 d，拆开股前外侧预制皮瓣区荷包，观察预制的足跟皮肤成活良好后，在腰硬联合麻醉下行预制皮瓣游离移植术，皮瓣切取方法与股前外侧皮瓣游离移植相同(图4、图5)。

图1 右足跟皮肤撕脱游离术前Figure1 Right heel dissociation beforesurgery

图2 右足跟皮撕脱伤创面情况Figure2 Wound of theright heel

图3 右足跟撕脱皮肤修薄于股前外侧预制情况Figure 3 Prefabricated flap during operation with the free right heel avulsion skin

图4 右足跟撕脱皮肤于股前外侧区预制成活游离切取Figure 4 Prefabricated flap was cut

图5 右足跟预制皮瓣移植修复右足跟创面术后Figure5 After prefabricated flap transplantation

如足跟周围的创面面积比预先准备皮瓣实际体积大，则可根据需要扩大并切取皮瓣，游离移植时皮瓣动静脉分别与患侧胫后动静脉和大隐静脉端端吻合，术后给予抗感染、抗凝血、抗血管痉挛以及对症处理，术后1周对患足开展主被动功能锻炼，术后4周下床逐渐负重锻炼。

2 结果

2.1 治疗效果 13例足跟预制皮瓣全部成活，随访3～18个月，足跟预制皮瓣原有致密组织结构恢复，皮纹、质底、感觉基本恢复，外形及功能满意，负重区域无破溃无溃疡形成(图6)。

图6 右跟预制皮瓣成活后随访情况Figure 6 Follow-up of theright heel prefabricated flap after survival

2.2 典型病例 患者男，5岁，因车轮绞伤致右足跟部皮肤完全撕脱游离7 h后入院，经急诊行右足跟撕脱皮肤及对侧股前外侧皮瓣预制术，术后14 d行预先准备的皮瓣游离移植修补左足跟术，术后皮瓣成活好，随访足跟的形态、感觉与功能均回复较好(图7)。

图7 左足跟皮肤撕脱伤行股前外侧预制皮瓣修复左足跟创面过程及随访情况Figure 7 Procedureand follow-up of left heel avulsion with anterolateral femoral prefabricated flap

3 讨论

3.1跟足皮肤的组织学特点 足跟部是人体站立重要的负重点，组织构造比较特殊，皮下角质层和皮下脂肪垫都较厚，其作用主要是吸收及缓冲身体重力，负重区域耐磨擦性好且不易滑动，有助于人体完成跑跳等复杂动作，一旦受到外伤导致坏死或缺损，是身体其它部位的皮肤软组织无法替代的[2]。足跟部皮肤缺损传统的修复方法多采用邻近的小腿带蒂皮瓣来进行修复，带蒂皮瓣修复由于皮肤较薄质底柔软，造成负重区域不耐磨且易滑动，最终因磨损形成溃疡经久不愈，对负重行区功能影响较大，而且对身体其他部位皮瓣供区会造成二次伤害[3]。本组病例经与患者沟通后均利用撕脱足跟皮肤修薄预制于股前外侧区域，待预制皮瓣完全成活后游离移植修复足跟区创面，克服了邻近带蒂皮瓣等传统修复方法的不足。

3.2 本术式的优缺点 利用足跟撕脱游离皮肤，通过游离植皮原理预制形成血供可靠的皮瓣进行游离于移植修补足跟部缺陷，以修复足跟原有的特殊构造，并恢复了其负重区耐磨、耐压、皮肤紧密不易滑动等生理特点；于股内侧部预先制备成皮瓣，而后用旋股外血管降支供给可靠的血运，移植后更易于成活；可携带神经修复的预制皮瓣感觉，以防止因负重部磨损产生溃疡；预制皮瓣还可扩大切取携带的部分股前侧皮瓣，同时修补脚跟周围皮肤缺损区域，一次性完成手术；皮瓣不臃肿，不用二期整形，减少住院及手术次数，减轻患者痛苦；股前外侧预制皮瓣供区可直接闭合，后期只留一条线性疤痕，减少供区二次伤害；本术式同时具有病程较长，需要多次手术，对术者显微外科技术要求较高等缺点[4]。

3.3 手术注意事项 足跟游离皮肤修薄时需侧方纵向辅助切口切开铺平皮肤，地毯式修取皮下脂肪层，需修薄3～4遍，要有一定耐心，修成中厚皮片，薄厚均匀，不易过厚和过薄，过厚会降低了成活几率，过薄则不耐磨，容易引起溃疡[5]；足跟修薄皮瓣预制于股前外侧时，层次为深筋膜浅层即阔筋膜表层，创面要彻底止血，引流要彻底，皮肤要铺平紧贴创面，荷包加压要均匀，边缘要压实，防止皮片局部不贴附或边缘荷包缝合线牵拉拽起，致皮下积血[6]，影响成活；皮片表面不要求打网孔，防止术后瘢痕增生，影响足跟功能；术中神经必须修复，避免后期出现足跟感觉功能丧失[7-8]；足跟受区创面准备同样重要，要严格控制感染后才能移植皮瓣，要及时更换保湿敷料(VSD)，以免足跟外露部分骨质坏死；本组足跟修薄皮片均于对侧股前外侧区制备皮瓣，一是由于皮瓣移植修复足跟时通常吻合胫后血管，血管走行较顺畅，二是术中同侧大腿部可以上气压止血带，移植皮瓣时能保持足跟部术野清晰。