许林森，祝华强，黄文健，黎洪慨

中国科学院大学深圳医院(光明)医学影像科，广东 深圳 518106

坐骨股骨撞击综合征(Ischiofemoral impingement syndrome，IFI)是髋关节撞击综合征亚型，IFI患者也常会由于髋关节外撞击而会出现髋关节的疼痛，近年来IFI与股骨头缺血坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)均在临床上受到了较大的重视[1]。相关研究结果指出，在研究IFI患者时，通常会将同时将ONFH患者纳入到研究中进行对比研究，且显示IFI的发生与ONFH存在较为密切的联系[2-3]。按照ONFH患者的疾病发展过程分为股骨头坏死国际分期(Association Research Circulation Osseous，ARCO)Ⅰ～Ⅳ期4个不同的时期。本研究旨在应用MRI测量单侧ONFH患者两侧坐骨股骨间隙及相关组织间隙变化，以探讨ARCO不同分期单侧ONFH患者双侧坐骨股骨间隙的变化以及ONFH是否与IFI的发生有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2021年6月在中国科学院大学深圳医院治疗的108例单侧ONFH患者的临床资料(研究组)。纳入标准：(1)病历资料完整者；(2)能随访调查者。排除标准：(1)骨盆先天畸形者；(2)髋关节先天脱位者；(3)无髋部及股骨骨折史者；(4)无髋部感染性疾病者；(5)糖尿病患者；(6)髋部肿瘤者。研究组患者的ARCO分期为Ⅰ期19例、Ⅱ期32例、Ⅲ期33例、Ⅳ期24例。Ⅰ期患者中男性10例，女性9例；年龄35～75岁，平均(49.37±11.59)岁；BMI为18.51～26.43 kg/m2，平均(22.98±5.03)kg/m2。Ⅱ期患者中男性15例，女性16例；年龄38～71岁，平均(50.93±12.14)岁；BMI为17.83～26.71 kg/m2，平 均(23.05±4.71)kg/m2。Ⅲ期患者中男性16例，女性17例；年龄36～73岁，平均(48.93±12.75)岁；BMI为18.02～27.03 kg/m2，平均(22.76±4.99)kg/m2。Ⅳ期患者中男12例，女12例；年龄37～71岁，平均(51.26±10.67)岁；BMI：18.04～27.54 kg/m2，平均(23.01±5.42)kg/m2。四组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选择同期在我院体检且髋关节结构正常无病变的50例健康者作为对照组，其中男性15例，女性15例；年龄32～78岁，平均(50.16±10.93)岁；BMI为18.91～26.32 kg/m2，平均(23.05±5.17)kg/m2。研究组和对照组的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 所有研究对象均行给予髋关节的SIEMENS AVANTO或SIEMENSAERA 1.5T MRI扫描，取仰卧中立位，选择多通道相位的阵列线圈，扫描范围：以髋臼上缘为起点至股骨小转子下缘；扫描序列：冠状位T1WI(TE：12.5 ms，TR：752 ms，FOV 360 mm×360 mm，NEX 2次，层间距1 mm，层厚4 mm，矩阵320×256)；冠状位PDWI(TE：89.4 ms，TR：3 359 ms，FOV 360 mm×360 mm，层间距1 mm，层厚4 mm，矩阵320×256)。横轴位PDWI(TE：12 ms，TR：698 ms，FOV 360 mm×360 mm，NEX 3次，层间距1 mm，层厚4 mm，矩阵320×256)；横轴位PDWI(TE：88.1 ms，TR：3 972 ms，FOV 360 mm×360 mm，NEX 3次，层间距1 mm，层厚4 mm，矩阵320×256)。所有图像分析及测量均分别由2位从事骨骼肌肉系统放射诊断的高年资医师利用SIEMENSsyngoMMWPVE40E工作站进行操作。

1.3 观察指标与评价方法 (1)比较两位医师所测量数据；(2)比较不同ARCO分期患者两侧髋关节IFS、QFS。(3)比较不同ARCO分期患者健侧和患侧髋关节CCD。根据MRI作为ARCO分期的评定标准[4]。Ⅰ期：患者股骨的结构正常，T2WI信号增高，在上负重区T1WI主要为线样低信号；Ⅱ期：坏死区表现处新月形，无软骨下骨折和坏死，股骨头无明显的结果改变；Ⅲ期：同时存在软骨下骨折和坏死区，股骨头的正常结构发生变化；Ⅳ期：关节软骨破坏明显。在横轴位PDWI上测量髋关节的坐骨股骨间隙(IFS)和股方肌间隙(QFS)，在冠状位T1WI对颈干角(CCD)进行测量。QFS：股骨小转子与腘绳肌止点之间直线距离；CCD：通过股骨头中心的股骨颈中轴线与股骨干中轴线的夹角；IFS：股骨小转子内侧缘与坐骨结节外侧缘间的距离。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.00统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两位医师所测量数据比较 每位医师测量2次，取两名医师的平均值对数据进行统计，通过对每位医师测量的数据进行可重复性分析结果显示，对所有患者双侧髋关节的IFS、QFS、CCD测量结果显示相关系数值均较高，ICC值分别为0.95、0.99、0.93，均P<0.05；由此可知，两名医师的测量数据能够保持较为一致，可以取其平均值对数据进行统计，见图1和图2。

图1 男，70岁，右股骨头缺血坏死ARCOⅣ期伴对侧IFS减小Figure1 A malepatient,70 yearsold,with ischemic necrosisof right femoral head of stageⅣARCO complicating decreased contralateral IFS

图2 女，53岁，右股骨头缺血坏死ARCOⅣ期伴对侧IFIFigure2 A femalepatient,53 yearsold,with ischemic necrosisof right femoral head of stageⅣARCO complicating contralateral IFI

2.2 不同ARCO分期患者两侧髋关节IFS、QFS比较 ARCOⅢ、Ⅳ期患者健侧的IFS、QFS间距明显小于患侧，差异均有统计学意义(P<0.05)；ARCOⅠ、Ⅱ期的患者健侧IFS、QFS与患侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组患者健侧的IFS小于对照组及研究组患侧，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组患者患侧的IFS、QFS与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1和表2。

表1 不同ARCO分期患者健侧和患侧髋关节IFS、QFS比较(±s)Table1 Comparison of IFSand QFSof healthy and affected hip joints of patientsin different ARCO stages(±s)

表1 不同ARCO分期患者健侧和患侧髋关节IFS、QFS比较(±s)Table1 Comparison of IFSand QFSof healthy and affected hip joints of patientsin different ARCO stages(±s)

ARCO分期Ⅰ期患侧健侧Ⅱ期患侧健侧Ⅲ期患侧健侧Ⅳ期患侧健侧例数19 32 33 24 IFS(mm)22.37±5.32 17.50±6.32 25.34±7.28 20.25±7.26 24.51±6.28 19.75±7.96 28.58±5.28 23.18±6.84 t值2.320 0.694 0.508 3.014 0.001 2.210 0.043 P值0.051 QFS(mm)16.03±5.23 12.45±3.75 19.65±5.21 14.82±6.75 19.65±5.30 14.92±6.76 22.89±6.25 17.10±7.31 t值2.203-0.283 0.801 2.991 2.321 P值0.064 0.007 0.034

表2 研究组与对照组的髋关节IFS、QFS比较(±s)Table 2 Comparison of hip joint IFS and QFS between the study group and the control group(±s)

表2 研究组与对照组的髋关节IFS、QFS比较(±s)Table 2 Comparison of hip joint IFS and QFS between the study group and the control group(±s)

注：与对照组比较，a P<0.05.Note:Compared with thecontrol group,a P<0.05.

组别研究组健侧研究组患侧对照组例数108 108 50 IFS(mm)21.14±7.08a 25.19±5.51 26.07±6.13 QFS(mm)12.34±6.83a 9.53±5.32 21.89±7.09

2.3不同ARCO分期患者健侧和患侧髋关节CCD比较 ARCOⅢ、Ⅳ期患者健侧的CCD数值明显高于患侧，差异有统计学意义(P<0.05)；ARCOⅠ、Ⅱ期患者健侧与患侧的CCD数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者健侧CCD明显大于对照组及研究组患侧，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组患侧CCD与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同ARCO分期患者健侧和患侧髋关节CCD比较(±s)Table 3 Comparison on CCD of healthy and affected hip joints in patientswith different ARCO stages(±s)

表3 不同ARCO分期患者健侧和患侧髋关节CCD比较(±s)Table 3 Comparison on CCD of healthy and affected hip joints in patientswith different ARCO stages(±s)

ARCO分期Ⅰ期患侧健侧Ⅱ期患侧健侧Ⅲ期患侧健侧Ⅳ期患侧健侧例数19 32 33 24 CCD(°)135.17±7.63 134.56±6.09 132.06±5.91 131.95±9.04 129.65±2.43 135.78±5.71 132.79±6.08 137.65±7.64 t值-1.061-1.357-3.124-2.534 P值0.332 0.201 0.009 0.023

3 讨论

IFI是一种较为常见的髋关节病变，其中股肌与坐骨股骨之间的间隙减小是诊断IFI的一个较为重要的解剖学结构变化指标，本次作者在临床工作中选择部分ONFH合并IFI的患者作为研究对象，其中分析一些有着典型临床表现ONFH患者。MRI通常用于对坐骨股骨与股肌之间间隙大小进行检测；疼痛是IFI患者的最为常见的表现，尤其是在腹股沟部位或者髋部，且这种疼痛可能会放射到大腿和膝盖两侧[5-7]。MRI是测量诊断ONFH的常用工具，可有效获取IFI和ONFH患者更多的病变信息。

本研究结果显示，单侧病变患者患侧的IFS、QFS与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而单侧病变患者健侧的IFS、QFS明显小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可知，单侧ONFH患者的检查发现IFS、QFS有明显减小的情况，有多种因素可能会导致IFS、QFS数值降低情况的出现，其中最可能的就是健侧髋关节代偿性过度使用可能导致这一结果的出现，单侧ONFH病变的患者病变侧的髋部由于疼痛会导致患侧正常功能障碍，健侧不自主地出现代偿与过度受力的情况，健侧长期过度承重最终会导致健侧IFS、QFS角度出现减小的情况[8-10]。

本研究结果显示，ARCOⅢ、Ⅳ期单侧病变患者健侧的IFS、QFS明显小于患侧的数值，差异均有统计学意义(P<0.05)，而ARCOⅠ、Ⅱ期单侧病变患者健侧与患侧IFS、QFS比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此可知，ARCOⅢ、Ⅳ期单侧病变患者健侧更可能会出现IFS、QFS数值降低的情况；这可能是由于随着ARCO患者病程的发生与发展，ARCO患者患侧疼痛的情况逐渐加重，并且在后期ARCOⅢ、Ⅳ期的患者有部分会存在骨性关节炎伴发股骨头塌陷的情况，进一步加剧IFS、QFS数值降低的情况[11]。所以ARCOⅢ、Ⅳ期的患者由于患侧的活动受限情况明显比ARCOⅠ、Ⅱ期严重，故ARCOⅢ、Ⅳ期的患者出现过度承重侧髋关节的情况会更明显，而Ⅰ、Ⅱ期的单侧患者由于过度承重的情况不太严重，因此ARCOⅠ、Ⅱ期单侧患者的健侧股骨头侧的IFS、QFS角度未出现较为明显的改变。

本研究结果还显示，单侧ONFH患者患侧CCD与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而单侧ONFH患者正常侧CCD与健康对照组相比明显增大，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，ARCOⅠ、Ⅱ期单侧ONFH患者双侧CCD无明显差别，且ARCOⅢ、Ⅳ期的单侧ONFH患者健侧的髋关节CCD度数明显增加，该结果与大部分学者研究提出的相关研究结果一致，即IFS、QFS与股骨颈干角呈负相关；各种原因导致的CCD的增大均可能会导致患者出现IFI[12-14]。同时，还有学者在研究中发现，体操运动员髋关节的股骨颈较大，且髋关节IFI的发病率较高，且这可能是由于在训练过程中下肢反复承受过度的负荷会在不同程度上导致颈部干角增加，进一步会出现髋关节解剖适应性发生变化，这一结果也与本研究结果一致[15]。

综上所述，单侧ARCOⅢ、Ⅳ期的单侧ONFH患者由于健侧股骨头髋关节的IFS、QFS降低，最终出现IFI的可能性增大。