岳斌，张巍，徐丽，郑华东，李明

1.长庆油田职工医院内分泌科，陕西 西安 710018；2.西安交通大学第二附属医院老年病科，陕西 西安 710004

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是危害人类健康的慢性疾病之一，以高血糖和代谢障碍为主要临床特征，主要分为1型和2型，其中临床上以2型糖尿病(type2 DM，T2DM)为主[1]。据报道，T2DM患者并发骨量减少和骨质疏松者占比20%～70%，明显高于普通人群，因而研究糖尿病患者骨密度变化，分析其形成因素对防治骨质疏松发生至关重要[1]。T2DM患者糖脂代谢紊乱可引起骨组织量降低，诱发骨质疏松，增加患者伤、残风险[2]。既往研究发现，骨质疏松与骨代谢紊乱相关，骨代谢调控激素具有调节钙磷代谢的作用，其水平上调可加速骨质吸收，破坏骨质结构[3]。骨代谢异常是骨质疏松发病的主要原因，了解骨代谢指标与T2DM骨质疏松症的关系对阐明其发病机理具有重要意义[4]。本研究拟探究T2DM合并骨质疏松患者骨密度变化与血清激素水平、骨代谢指标及血脂的关系，以期为临床疾病预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年8月至2021年11月间长庆油田职工医院收治的152例老年T2DM患者的临床资料。研究经医院医学伦理委员会批准后实施。纳入标准：(1)《符合中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]和《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)》[6]中T2DM和骨质疏松症的诊疗标准。(2)年龄60岁以上；(3)未进行过降糖治疗，无类固醇激素、维生素D等影响骨代谢用药史；(4)患者知情同意。排除标准：(1)1型DM患者；(2)严重脏器功能障碍者；(3)急性感染、免疫系统疾病，凝血功能障碍者；(4)合并甲状腺功能亢进、风湿性疾病、骨髓瘤等影响钙磷代谢疾病者；(5)恶性肿瘤患者。152例患者中男性70例，女性82例，平均年龄(71.64±5.53)岁。根据骨密度水平分为骨质正常组(n=47)、骨量降低组(n=64)和骨质疏松组(n=41)。

1.2 观察指标与检测方法 (1)一般资料：自制一般临床资料调查表，患者入院后统计其年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、既往病史、病程等；(2)血糖血压检测：患者禁食8 h后于清晨空腹状态下进行血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血糖测量[空腹血糖(FBG)]；(3)血清生化因子检测：取患者清晨空腹静脉血，4℃下离心分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清生化指标[钙、磷、肌酐(creatinine，Cre)、血尿酸(uric acid，UA)、糖化血红蛋白(HbAlc)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoproteinL，DL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoproteinL，HDL-C)]水平，采用放射免疫法测定甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，bALP)、25-羟基维生素D[25-(OH)D3]，采用电化学发光法检测骨代谢指标骨钙素(osteocalcin，OC)、Ⅰ型前胶原-N末端长肽(precollagenⅠN-terminal peptide，PINP)、Ⅰ型胶原交联C-末端肽(C-terminal telopeptide of collagen type，β-CTX)水平；(4)骨密度测定：采用X线骨密度仪(美国，HologicWi)测定患者第2～4腰椎，股骨颈及全髋骨的骨密度，检测前均进行校正，确保数据准确，记录检测值及被测人的骨密度与正常同性别青年人骨峰值的差值(T值)。根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)》[6]进行分级，T值>-1.0为骨量正常，-2.5

1.3 统计学方法 应用SPSS25.0统计学软件分析数据。计量资料经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均符合正态分布，以均值±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验；数据间相关性采用Pearson相关性分析；采用多因素Logistics回归分析影响T2DM患者发生骨质疏松的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的临床和实验室指标比较 三组患者在性别、年龄、BMI、SBP、DBP、FBG、HbAlc、血钙、血磷、UA、ALT、LDL-C、HDL-C等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但三组患者的TC、TG、PTH、ALP、25(OH)D3、OC、PⅠNP、β-CTX水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者的临床和实验室指标比较[例(%)，±s]Table1 Comparison of clinical and laboratory indicatorsamong thethreegroups of patients[n(%),±s]

表1 三组患者的临床和实验室指标比较[例(%)，±s]Table1 Comparison of clinical and laboratory indicatorsamong thethreegroups of patients[n(%),±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

影响因素性别男女年龄(岁)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)HbAlc(%)血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)UA(μmol/L)ALT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)PTH(pmol/L)ALP(μg/mL)25(OH)D3(nmol/L)OC(μg/L)PINP(ng/L)β-CTX(μg/L)骨质正常组(n=47)21(44.68)26(55.32)70.72±4.86 22.64±1.53 142.66±11.41 92.57±7.53 8.82±1.17 8.16±2.03 2.24±0.12 1.25±0.11 245.43±23.47 15.14±4.52 3.84±0.88 1.35±0.33 2.63±0.77 0.94±0.21 7.13±1.34 13.36±2.16 42.11±5.11 9.74±2.53 27.41±5.13 0.28±0.06骨量降低组(n=64)27(42.19)37(57.81)72.13±6.02 22.44±1.66 144.55±10.57 93.44±8.12 8.94±1.22 8.24±2.11 2.26±0.15 1.28±0.13 247.51±25.59 15.45±4.87 4.29±0.94 1.68±0.37 2.75±0.81 0.97±0.25 7.67±1.58 14.23±2.24 38.55±4.27 7.86±2.04 33.59±7.18 0.41±0.11骨质疏松组(n=41)22(53.66)19(46.34)71.92±5.87 22.13±1.37 143.58±12.71 94.16±8.57 8.87±1.43 8.09±2.05 2.23±0.11 1.26±0.12 249.77±26.16 15.84±5.11 4.72±1.03 1.77±0.43 2.68±0.69 1.04±0.31 8.24±2.03 14.58±3.31 36.76±4.13 6.58±1.62 44.66±8.55 0.57±0.12 t/χ2值1.375 0.915 1.202 0.373 0.459 0.125 0.064 0.718 0.881 0.327 0.230 9.480 16.052 0.341 1.740 4.970 3.600 16.437 25.316 67.045 91.277 P值0.503 0.413 0.304 0.689 0.633 0.882 0.938 0.489 0.417 0.722 0.795 0.001 0.001 0.712 0.179 0.008 0.030 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 三组患者的下肢骨密度比较 骨质疏松组患者下肢不同部位的骨密度值明显低于骨质正常组和骨量降低组，骨量降低组又明显低于骨质正常组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者的下肢骨密度比较(±s)Table 2 Comparison of lower limb bone mineral densities among the three groups of patients(±s)

表2 三组患者的下肢骨密度比较(±s)Table 2 Comparison of lower limb bone mineral densities among the three groups of patients(±s)

注：与骨质正常组比较，a P<0.05，与骨量降低组比较，b P<0.05。Note:Compared with normal bone mass group,a P<0.05;compared with decreased bonemassgroup,b P<0.05.

组别骨质正常组骨量降低组骨质疏松组F值P值例数47 64 41腰椎0.94±0.21 0.82±0.17a 0.75±0.14ab 13.301 0.001股骨颈0.98±0.24 0.86±0.22a 0.77±0.20ab 10.043 0.001髋骨0.92±0.19 0.84±0.17a 0.73±0.15ab 13.488 0.001全身0.94±0.22 0.86±0.17a 0.75±0.16ab 11.653 0.001骨密度(g/cm2)

2.3 骨密度与血清激素水平、骨代谢指标水平的相关性 经Pearson相关检验分析结果显示，T2DM患者的血清25(OH)D3、OC水平与骨密度呈显著 正 相 关(r=0.488，0.512，P<0.05)，血清TC、TG、PTH、ALP、PⅠNP、β-CTX水平与骨密度呈显著负相关(r=-0.352，-0.375，-0.406，-0.287，-0.397，-0.369，P<0.05)。

2.4 影响T2DM患者发生骨质疏松的相关因素 经多因素Logistics回归分析结果显示，血清PTH、ALP、PⅠNP、β-CTX水平是影响T2DM患者发生骨质疏松的独立危险因素(P<0.05)，25(OH)D3、OC是T2DM患者发生骨质疏松的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响T2DM患者发生骨质疏松的多因素logistics回归分析结果Table 3 Results of multivariate logistics regression analysis affecting theoccurrenceof osteoporosisin patientswith T2DM

3 讨论

骨质疏松是T2DM患者常见并发症之一，临床表现为骨量降低，骨代谢异常、骨脆性增加，老年患者易发生骨折，加重患者生活负担[7]。T2DM引起骨质疏松的机制尚不明确，但相关报道显示，高糖环境引起的钙磷代谢异常可影响机体对钙的吸收，而高血糖、高血脂可引起胰岛素分泌不足，进而影响骨代谢，加速机体骨量流失[8]。目前，临床上骨质疏松症已成为影响糖尿病患者健康生活品质的重要因素之一，了解其发病原理，分析影响因素有利于预防和改善T2DM患者的骨质疏松。

临床数据显示，T2DM骨密度异常者可高达70%以上，本研究纳入的152例T2DM患者中47例显示骨密度正常，64例显示骨密度降低，41例诊断为骨质疏松，骨密度异常率高达69.08%，与上述统计学结果基本符合。分析患者临床资料发现，三组患者血清TC、TG、PTH、ALP、25(OH)D3、OC、PⅠNP、β-CTX水平差异均有统计学意义，与范秀容等[9]的研究结果基本一致。骨代谢调控激素是一类影响机体骨代谢和吸收的调控因子。普遍认为，T2DM是由于糖代谢紊乱而引起的机体持续性高糖状态，而高糖环境可诱导机体产生氧化应激、糖基化终产物堆积及一系列炎症反应，导致血管炎性损伤，进而影响骨细胞形成，引起钙磷代谢异常[10]。研究发现，糖尿病患者钙磷代谢异常可对骨密度和骨代谢产生影响[11]，与上述研究结果一致。本研究中，骨质正常组、骨量降低组和骨质疏松组血磷血钙比较差异均无统计学意义，与上述研究结果稍有差异，这可能是因为纳入患者类型不同。本研究主要纳入T2DM患者，而上述研究中还同时纳入了健康者，因而代谢水平差异性更为显著。云丽媛等[12]指出高血脂会引起微血管基底膜增厚，影响血管血液微循环，进而影响骨细胞血液供应，造成骨代谢水平降低，大量血钙随尿液排出体外，最终导致骨密度降低。本研究中随着骨密度降低，患者血清TC、TG含量均显著增加，提示高血糖引起的脂质代谢障碍可加快骨钙流失。PTH由甲状旁腺分泌，可调节机体钙磷代谢，维持血钙、血磷处于正常水平，机体血钙、血镁水平不足可刺激PTH过度分泌，以增强骨细胞对血钙的吸收[13]。本研究中，随着T2DM患者骨密度降低，PTH均显著增高，与上述研究结果一致。bALP由骨细胞分泌，当机体维生素D缺乏时可刺激bALP分泌[14]；维生素D是骨代谢的调控激素之一，可促进小肠黏膜、肾小管对钙和磷的吸收，25(OH)D3是影响维生素D水平的重要指标，可促进成骨合成，抑制破骨细胞活性，降低骨质疏松发生率[15]。本研究中，随着骨密度降低血清bALP水平显著上升，25(OH)D3水平显著下降，证实骨质疏松与机体钙磷流失相关。

骨转化是骨密度降低的又一影响因素，可反映骨细胞功能和代谢水平，其分为骨形成和骨代谢两部分。OC由骨细胞分泌，可反映骨细胞转化水平和综合状态，其水平升高提示骨功能加强[16]；PINP是成骨细胞Ⅰ型胶原代谢过程中的副产物，β-CTX是Ⅰ型胶原进一步分解代谢的副产物，两者均反映骨细胞分解代谢水平[17]。本研究结果发现，随着T2DM患者骨密度降低，骨形成指标OC水平显著降低，骨代谢指标PINP、β-CTX均显著升高，提示骨质疏松伴随着骨吸收降低，骨胶原分解代谢加剧。

Pearson相关检验分析结果显示，T2DM患者血清25(OH)D3、OC水平与骨密度呈显著正相关，血清TC、TG、PTH、ALP、PINP、β-CTX水平与骨密度呈显著负相关，多因素Logistics回归分析显示，血清PTH、ALP、PINP、β-CTX水平是影响T2DM患者发生骨质疏松的独立危险因素(P<0.05)，25(OH)D3、OC是T2DM患者发生骨质疏松的保护因素，提示上述因子均与骨组织形成和代谢有关，是骨密度变化的影响因素，可作为临床上T2DM型骨质疏松诊断和治疗的辅助性指标；结合以上研究结果，本研究认为，T2DM患者临床治疗中可通过调节血糖血脂促进机体钙磷代谢，降低骨细胞损伤和骨质流失，预防骨质疏松发生，但本研究为回顾性病例研究，纳入样本量有限，且病理资料有待完善，仅从血清激素水平、骨代谢指标及血脂方面展开分析，T2DM致病机制较为复杂，影响T2DM患者骨质疏松的因素还有待进一步挖掘。

综上所述，T2DM合并骨质疏松患者骨密度变化与激素调控、骨代谢及高脂环境密切相关，其中血清PTH、ALP、PⅠNP、β-CTX水平是影响T2DM患者发生骨质疏松的独立危险因素，25(OH)D3、OC是T2DM患者发生骨质疏松的保护因素。