齐万里，于佳男，邓 伟，高宏伟，韩继成*

（1.长春中医药大学附属医院骨科中心，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

膝骨关节炎（knee osteritic arthritis，KOA）是中老年人群中发病率最高的疾病之一，常引起膝关节肿痛、活动受限及畸形。该疾病不仅严重降低中老年群体的生活质量，还产生了极大的社会医疗负担[1]。临床上运用关节镜手术治疗本病已有30 余年历史[2]，被视为是一种安全、有效、微创的治疗方法。针刀镜手术是以中医针刀疗法为基础，结合了内窥镜技术的新型镜下诊疗技术[3]。作为一种中西医结合的诊疗方法，其优势在于一方面可以发挥针刀疏通经脉、通畅气血作用[4]。另一方面与传统关节镜技术相比，其可以在一个通道内完成检查、清理、消融等多项处置，操作更简单，损伤更小。

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是人的全血经过离心后得到的含高浓度血小板、白细胞、纤维蛋白的血浆溶液[5]。其中富含大量生长因子，如血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）等[6]。这些生长因子在组织再生与修复中起到重要作用[7]，现已被广泛应用于骨关节炎及软骨缺损领域[8]。本研究运用针刀镜手术联合富血小板血浆治疗膝骨关节炎患者取得了满意的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年3 月长春中医药大学附属医院骨科中心收治的膝骨关节炎患者30 例。其中男11 例，女19 例，年龄45～70 岁，平均年龄（56.77±7.89）岁，平均病程（6.37±1.27）个月。左膝伤者13 例，右膝伤者17 例，合并前交叉韧带损伤3 例，半月板损伤14 例，膝内翻2 例。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准 符合中国中医药研究促进会骨伤科分会2020 年发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》关于KOA 的诊断标准。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；2）患者膝关节正侧位X 线K～L 分级为1～3 级；3）年龄45～70 岁，性别不限；4）患者均为单侧关节发病；5）病程＞2 周；6）独立签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）非骨关节炎或骨性关节炎伴有骨性强直者；2）患有严重内科疾病，不适合进行手术治疗者；3）无法自行签署知情同意书者；4）正在参加其他临床试验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方法 患者取仰卧位，全身麻醉，大腿根部（约1/3 处）上止血带。取膝关节前外，内侧入路，进入关节腔后按照一般顺序探查各关节腔。镜下用刨削器清理滑膜皱襞，切除范围不可损伤关节纤维层。一并处理游离体、脂肪垫及损伤的半月板，切除范围不可损伤软骨面。对伴有半月板损伤的病例，在损伤部位用蓝钳行部分切除成型；对于伴有膝内翻的病例，在关节外用经筋刀行髌内侧支持带松解术；对伴有前叉韧带损伤但未完全断裂的病例，在损伤部位用射频予以皱缩处置。术毕，缝合手术伤口，加压包扎，松止血带。抽取肘静脉血15 mL，离心，2 000 r/min，5 min。取上清液3 mL，经髌骨外上方注入患侧膝关节。

1.5.2 术后处理 术后关节均加压包扎、冷敷24 h，静点甘油果糖注射液250 mL，每日1 次，配合口服草木犀流浸液片，每次2～4 片，每日3 次，以消除关节肿胀。麻醉苏醒后进行股四头肌功能锻炼及关节活动练习，术后第2天可以部分负重站立，术后第3 天开始在协助下进行关节屈伸功能锻炼。术后1 周、2周给予患侧膝关节富血小板血浆关节腔注射治疗。

1.6 观察指标 患者疗前、疗后3 周、疗后8 周及疗后3 个月均行VAS 评分及Lysholm 评分，比较患者末次随访及疗前评分差异；统计患者疗后不良反应发生率及疗后3 周、疗后8 周、疗后3 个月有效率。

1.7 疗效标准 显效：自觉症状完全消失，关节的屈伸活动正常及功能锻炼正常；好转：自觉症状减轻，膝关节功能活动轻度受限，并伴有轻度疼痛；无效：治疗后膝关节疼痛、肿胀、功能活动等症状均无明显改善。

1.8 安全性指标 安全性评价指标包括对生理指标（如血压、心率、呼吸、脉搏等）的干扰程度和肌肉萎缩，关节肿胀、畸形，关节腔感染等不良反应的发生率等。安全性评价分级标准如下：I 级，安全，无不良反应，安全性指标检查无异常；Ⅱ级，较安全，有轻度不良反应但不需做任何处理，安全性指标检查无异常；Ⅲ级，有安全性问题，有中等程度不良反应或安全性指标检查有轻度异常，需要处理；Ⅳ级，严重不良反应致研究中止，或安全性指标明显异常。

1.9 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料用百分率表示。疗前与末次随访的VAS 评分及Lysholm 评分采用配对样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后临床疗效结果比较 见表1。

表1 治疗后临床疗效结果比较（n =30） 例

2.2 治疗前后VAS 评分比较 见表2。

表2 治疗前后VAS 评分比较（，n =30） 分

表2 治疗前后VAS 评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05

2.3 治疗前后Lysholm 评分比较 见表3。

表3 治疗前后Lysholm 评分比较（，n =30）分

表3 治疗前后Lysholm 评分比较（，n =30）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05

2.4 治疗前后膝关节活动度比较 见表4。

表4 治疗前后膝关节活动度比较（，n =30） 分

表4 治疗前后膝关节活动度比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05

2.5 治疗前后膝关节稳定性比较 见表5。

表5 治疗前后膝关节稳定性比较（，n =30） 分

表5 治疗前后膝关节稳定性比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05

2.6 安全性评价 所有患者疗后随访中均无生理指标异常变化，无不良反应发生，安全性评价分级：I 级。

3 讨论

目前临床上治疗KOA 的手段及药品繁多，但除膝关节置换外目前还没有能彻底治愈该疾病的方法。针对早中期患者的治疗只能做到消除临床症状，延缓病情进展，降低致残率。可是单纯采用西医疗法不仅难以取得理想疗效，而且长期口服西药或者反复的关节腔注射还会增加不良反应的发生概率[9]。所以近年来中西医结合方法治疗本病受到了众多专家的重视。

中医认为KOA 属于“痹症”的范畴[10]。其病机主要体现在膝关节局部经筋的自身病变以及经筋与骨的关系失衡[11]。一方面本病始于筋痹，因实邪痹阻经筋或经络之气不足，致膝部经筋退变或损伤[12]。另一方面经筋作为具有线性结构的关节周围筋肉系统，骨性结构的改变会引起经筋力学张力和拉应力的改变，进而影响膝关节的正常运动，诱发关节疼痛[13]。依据中医基础理论，应用针刀镜手术可将病变及坏死组织进行剥离，对挛缩的软组织进行松解，能有效地改善膝关节的活动度，恢复下肢力线，平衡关节软骨所受应力[14]。针刀还可以直接到达经筋结节病灶，通过松解作用改善周围组织张力，提高肌腱协调性，增强关节稳定性[15]。此外，手术形成的人工窦道，可增强局部血运，加速病理产物的吸收与代谢，改善炎症反应[16]。与传统针刀技术相比上述所有操作均在可视条件下进行，所以能有效克服医生经验上的不足，避免切割时损伤正常组织及周围神经血管。

作为一种慢性退行性疾病，膝关节软骨破坏、骨质增生以及关节滑膜、脂肪垫、半月板及韧带损伤等被视为KOA 发生、发展的重要因素[17]。所以合理的修复损伤结构同时，有效地保护软骨在本病的治疗中起着关键作用[18]。富血小板血浆经关节腔注射后被激活，其中的生长因子可以在骨缺损的微观环境中被大量释放，存在于α 颗粒中的PDGF 和TGF-β 等能刺激软骨增生，促进软骨基质合成，进而修复损伤软骨[19]。白细胞介素1β 作为炎性反应主要的调控因子，能刺激滑膜细胞和软骨细胞合成过量金属蛋白酶，破坏软骨基底[20]。研究表明，富血小板血浆能抑制白细胞介素1β 诱导的软骨细胞凋亡，并促进胞外基质的合成代谢，从而保护软骨细胞[21]。此外，其还能明显降低如ADAMTS-5、组织基质金属蛋白酶抑制剂1 等组织中炎症标志物的表达，在骨关节炎的软骨和滑膜共培养系统中发挥显著的抗炎作用[22]。由于血浆来源于自体血液，不存在免疫排斥反应问题，安全性同样能得到有效的保证。

本次研究结果表明，经治疗30 例患者末次随访VAS 评分、Lysholm 评分结果均好于疗前，膝关节活动度及稳定性较疗前增强，所有患者疗后无不良反应，末次随访总有效率达97%。此外，运用针刀镜技术可对存在的隐匿性损伤及较严重的合并症一并探查、处理。研究中3 例患者合并前交叉韧带损伤，均予以射频皱缩；14 例患者合并半月板损伤，均予以半月板成型；2 例患者合并膝内翻，均予以经筋刀松解。

本研究尚存在一些局限性：1）样本数量较少，所得结论可能存在一定程度的偏倚；2）随访时间较短，远期疗效仍待确认。

综上所述，采用针刀镜联合富血小板血浆治疗膝骨关节炎，能够减轻患者疼痛，缓解临床症状，改善膝关节功能，提高患者生活质量。其优势在于一方面针刀镜手术可以松解黏连组织，修复损伤结构；一方面富血小板血浆可以修复损伤软骨，调节炎症反应。本研究具有安全性高、创伤小、恢复快、有效率高等优点，值得在临床上推广。